الاثنين، 26 ديسمبر، 2011

الحلأ البسيط


له نمطان HSV1-HSV2

الوبائيات:
النمط الأول (HSV1): يبدأ التعرض للالتهاب في سن الطفولة وتصل الى حوالي عمر 25 سنة... وتصل نسبة البالغين المتعرضين للالتهاب سابقا.. 90% في العقد الخامس من العمر.. وهو ينتقل كالتهاب فموي (عن طريق القطيرات التنفسية)

النمط الثاني (HSV2) يبدأ التعرض في سن البلوغ وينتقل عن طريق الجنس وقد ينتقل من الأم الى وليدها..

التظاهرات السريرية:
النمط الأول: 90% من الحالات تكون لا عرضية..

التهاب الفم والبلعوم  العقبولي، وهو غالبا ما يصيب الأطفال ويتظاهر بحمى واندفاعات حويصلية مؤلمة في الفم والحلق لا تلبث أن تنخمص تاركة تقرحات..
قد نلاحظ التهاب في الغدد اللمفاوية موضعة ..
تستمر هذه الأعراض مدة 3-14 يوم ..
ونادرا ما يحدث اصابة تناسلية في النمط الأول..

هناك عرض يسمى الداحس الحلئي: وهو أحد المظاهر السريرية للاصابة بالحلأ البسيط وتكون هذه الاصابة مؤلمة وشديدة ويمكن أن تترافق بتقرحات ، يصيب اليدين نتيجة تماس اليد مع الفيروسات وتدخل من خلال الشققات والجروح.. وهذا يجب تفريقه عن الخراجات حيث يكون علاجها دوائيا بمضادات الفيروسات..

النمط الثاني:
1-اصابة ولادية نلاحظ حمى ويرقان (اصفرار) وضخامة كبدية وطحالية ونزوف جلدية واختلاجات وهو ذو سير قاتل إذا لم يعالج... وللأسف فإن نسبة الوفيات تصل الى 30% رغم المعالجة الباكرة.. لذلك يجب معالجة كل حامل مصابة بالحلأ.
2-النساء: يصبن بالتهاب مهبلي شديد مع حرقة في البول وحرارة وضخامة في عقد لمفاوية موضع.
3-الرجال: يحدث لديهم اندفاعات حويصلية على الحشفة أو قد تشاهد اصابة شرجية .. تبعا لشكل الاتصال الجنسي.


عودة تفعيل الالتهاب الكامن:
بعد الالتهاب أو الخمج الأولي تهجع أو تسكن الفيروسات في العقد العصبية دون أن تسبب أعراض فتتوضع في عقدة مثلث التوائم أو في العقد القطنية العجزية..


مؤهبات عودة الالتهاب الكامن:
الالتهابات- الحمى – التعرض للشمس – الجروح – التبدلات الهرمونية أثناء الدورة أو الحمل – الضعف المناعي.
تكون الاصابة في الحلأ الشفوي المعاود بفيروس الحلأ من اندفاعا حويصلية لا تلبث أن تنخمص دون ندبات..
أما العقبول التناسلي المعاود فتكون اندفاعه حول المنطقة التناسلية والشرج مع تشكل حويصلات وتقرحات مع شعور بالمرض والحمى..
يكون النكس (عودة الالتهاب) في النمط الثاني أكثر من الأول..


الاختلاطات (المضاعفات):
1-التهاب القرنية والملتحمة الحلئي.
2-حدوث اختلاطات عصبية.
3-الأكزيمة الحلئية:
4-التهاب دماغ حلئي.
5-شلل العصب الوجهي.
6-تعمم الخمج.

التشخيص:
الصورة لسريرية الوصفية.
اثبات وجود المستضد الفيروسي .
اثبات وجود الفيروس في محتوى الحويصلات.

العلاج:
معالجة الضعف المناعي ان وجد.
المعالجة بمضادات الفيروسات مثل الأسيكلوفير للآفات الموضعية (مرهم في التهاب القرنية)
معالجة جهازية وتستطب في الحالات الشديدة..مثل الأسيكلوفير الفموي-الفاسيكوفير زغيرهما.
يعالج الالتهاب العصبي بجرعات عالية من مضادات الفيروسات.


الاتذار:
الالتهاب الموضع جيد الأنذار...
أما التهاب الدماغ والالتهاب المعمم زعند مضعفي المناعو فالإذار سيء ونسبة الوفايات عالية.

الأحد، 11 ديسمبر، 2011

الايدز 2-2

 
واليوم مع تتمة مرض الايدز..

5-المتلازمة المتربطة بالايدز:
وهي مرحلة ما قبل الايدز:
يحدث اعتلال عقد لمفاوية منتشر ومستديم
فرفرية نقص الصفيحات المناعي
داء المبيضات البيض البعومي
الدعث والهزال
التعرق اليلي والحمى منخفضة الدرجة
الطالون المشعر


6-متلازمة عوز المناعة المكتسب "الايدز"
يدخل المريض مرحلة الايدز عندما تصبح االخلايا المناعية التائية المساعدة CD4 أقل من 200 كرية /ملم3 وعندة ما تكون هذه المرحلة بعد 7-10 سنوات.ونادرا في أقل من 5% قد يظهر خلال أقل م سنتين.

تعرف متلازمة الإيدز بظهور العديد من الأخماج (الالتهابات) الانتهازية  المحددة والأورام .
الاخماج الانتهازية المترافقة مع الايدز والمميزة لحدوث الايدز :

الأمراض التنفسية:
ذات الرئة بالمتكيس الكاريني Pneeumocyctic carinii pneumonia. غالبا ما يظهر متأخرا إذا قلت الخلايا المناعية التائية المساعة عن 200 خلية/ملم3
السل TB: والذي قد يظهر باكرا أو متأخرا.
إذا شخص لدى المريض السل من النوع خارج الرئوي فإن الانذار هنا يكون سيء حيث يموت المريض خلال 6 أشهر.

2-داء المبيضات البيض في المري والذي يعتبر من المعاير الكبرى لتشخيص الإيدز والذي يتظاهر بألم خلق عظم القص مع صعوبة في البلع.. والمعالجة بالفلوكونازول والاستجابة ممتازة ولكن قد يعدود سريعا بعد ايقاف الدواء.

3-داء المكورات الخفية Cryptococcus. تسبب اصابة رئوية أو خارج رئوية (سحائية) وتشاهد في حوالى 10% من الحاالات وهي فطور انتهازية أكثر ما تسبب التهاب سحايا.
يمتاز بالنكس بعد المعالجة وإنذاره سيء.

4-المتفطرة الطيرية داخل الخلوية Mycobacterium avium.
خمج متشر لدى مرضى الايدز له توضعات رئوية ، معوية بسبب حرارة وفقد وزن وتعرق ليلي.
ليس له علاج والأدوية المستخدمة تفقد فقط في تخفيض الحرارة.

5-الجهاز العصبي:
اصابة الجهاز العصبي المركزي والمحيطي شائعة في الايدز: مثل التهاب السحايا اللاقيحي، اعتلال الدماغ بHIV-داء المقوسات الدماغي – الافرنجي العصبي – بعض المشاكل التي تصبيب العين نتيجة فيروس  CMV

6-الجهاز الهضمي: الألم عند البلع-خسارة الوزن-الاسهال المزمن كلها مظاهر شائعة للمراحل المتأخر من الايدز
قد تحدث حالات نكس متكرره من تجرثم الدم بالسالمونيلا.
قد تحدث بعض الحالات الشديدة والقاتلة من الشيغيلا.

7-الكبد: التهاب الكبد ب وج.

8-اخماج فيروس الحلا البيسط وخاصة النوع الثاني.

9-انتانات جلدية مثل الصاف الشائع –التهاب الجلد الزهمي

الأورام المترافقة مع الايدز:
ساركوما كابوزي.
لمفوما لاهوجكن



المشاهدات الرئيسة الكبرى للإيدز:
إن وجود واحد مما يلي يعني الإصابة بالإيدز حتى يثبت العكس:

1-داء المبيضات في المري.
2-التهاب السحايا بالمكورات الخفية.

3-التهاب الشبكية أو الكولون بـ CMV

4-ذات الرئة بالمتكيس الكاريني.
5-داء المقوسات الدماغي.

6-ساركوما كابوزي.

7-لمفوما لاهودجكن.

8-العته الدماغي المرتبط بـHIV


تشخيص الخمج بالـHIV
1-معايرة HIV-RNA: والذي يكون ايجابي في كل المراحل..
2-المستضد الفيروسي p24: يمكن كشفه في الدم خلال 1-4 أسابيع من الخمج.
يستمر p24 حتى 8-10 أسابيع حيث تزول الايجابية ويعود عند ترقي المرض.
3-الانقلاب المصلي Seroconversion (ظهور الأضداد).
تظهر خلال 3-12 أسبوع من الخمج قد تت أخر حتى 6 أشهر.
تبقى ايجابية مدى الحياة.



تدبير المرضى ايجابيي HIV:
التدبير يشمل: معالجة الخمح بالفيروس والوقاية من الأخماج الانتهازية.
يعطى المرضى مايلي للوقاية:
لقاح ضد المكورات الرئوية.
لقاح الانفلونزا حسب الفصل.
لقاح التهاب الكبد ب.
لقاح المستدميات النزلية
ويفضل إعطائهم الباكتريم للوقاية من PCP


أهداف معالجة مرضى الايدز:
1-انقاص الحمل الفيروسي الى مستويات غير مقاسة في الدم لأطول مدة ممكنة.
2-رفع تعداد CD4 لأكثر من 200 خلية/ملم3

يأتي السؤال هو هل بتشخيص المرض تبدأ المعالجة أما لا..

المرحلة السريرية
قيم CD4 و HIV RNA
استطباب المعالجة
مرحلة الطور الحاد
للجميع مهما كانت القيم
مستطبة
الايدز العرضي
للجميع
مستطبة
المرحلة  غير العرضية
CD4: أقل من 500 كرية
HIV RNA: أكثر من 1000
تفضل المعالجة
CD4: أكثر من 500 كرية
HIV RNA: أقل من 1000
ممكن التأجيل
مع المراقبة

الأدوية المستخدمة في المعالجة:
هي أدوية تعاكس أو نثبط أنزيمات الفيروس مما ينقص عدد الفيروسات ولكن للاسف دون القضاء عليها أو المساعدة للقضاء عليها.
هناك 5 أصناف من الأدوية.
1-NRTI مثل ZIDOVUDINE.وهو أول دواء أكتشف للايدز
2-NUCLEOTIDE RTI: مثل TENOFOVIR
3-NNRTI :
4-PI ( PROTEASE INHIBITORS) مثل INDINAVIR, RITONAVIR,SAQUINAVIR
5-FI (FUSION INHIBITOR) مثل ENFUVIRTIDE

غالبا ما نلجأ للمعالجة المشتركة الثلاثية أو الرباعية حيث ثبت بأن المعالجة بدواء واحد لم يثبت فائدته.
الوقاية من الايدز:
توعية أخلاقية صحية.
الواقي الذكري.
فحوص الايدز لوحدات الدم ومشتقاته
التثقيف حول استعمال المحاقن وأغطية المحاقن خاصة بالنسبة للطاقم الطبي الذين قد يتلقون الفيروس عن طريق الخطأ..


ختاما أتمنى أن أكون قد اعطيت نبذه ولو بسيطة عن هذا المرض الخبيث... عفانا الله واياكم منه..

الجمعة، 2 ديسمبر، 2011

الايدز 1-2


أكتشف الإيدز لأول مرة عام 1981 في الولايات المتحدة الأمريكية (في حين تم اكتشف العامل المسبب للمرض "الفيروس" عام 1982) وذلك من خلال حالات أوردها المركز الأمريكي للتحكم والوقاية من الأمراض عن إصابات غير مفسرة بذات الرئة بالمتكيس الكاريني لدى خمسة من الرجال متماثلي الجنس في لوس أنجلس ، وبساركوما كابوزي لدى 26 من الرجال متماثلي الجنس..

وبعدها بعدة أشهر عرف المرض لدى متعاطي الحقن الوريدية من الرجال والنساء..

السمة أو الميزة الأساسية لهذا المتلازمة هي الأخماج (الالتهابات) الانتهازية: التي تسببها عوامل ممرضة لا تحدث أية تظاهرات عند السليمين مناعيا (مثل ذات الرئة (التهاب الرئة) بالمتكيس الكاريني والتي تشير إلى عيب أو خلل أساسي في المناعة الخلوية) في غياب أية أسباب أخرى للاضطراب المناعي.

العامل المسبب هو فيروس عوز المناعة المكتسب HIV.

الوبائيات:

في عام 2007 أفادت تقارير منظمة الصحة العالمية بأن هناك حوالي 44 مليون مصاب بمرض الإيدز حول العالم، 4.9 مليون إصابة جديدة، 3.1 مليون حالة وفاة.

في الكويت وحسب الإحصائيات الرسمية بأن عدد المصابين بالإيدز منذ 1984 وحتى 2008 بلغ 128 حالة..

في الولايات المتحدة الأمريكية وأوربا الشمالية كانت أغلب الحالات المسجلة لدى الرجال متماثلي الجنس (Homosexuals).

بينما في أغلب الجنوبية وأوربا الشرقية، فيتنام، ماليزيا، شمال شرق الهند ةالصين كانت أغلب الحالات المسجلة لدى متعاطي الحقن الوريدية..

طرق انتقال الفيروس:

العوامل التي تزيد من خطر انتقال HIV (شائعة في كل طرق الانتقال):

حمل فيروس Viral load عالي عند الناقل.

تعداد أقل من CD4 عند المتلقي.

الوصول لمرحلة الإيدز عند الناقل.

الانقلاب (التأكيد) المصلي عند الناقل.

يتواجد الفيروس في الدم، المني، وسوائل الجسم الأخرى مثل الحليب واللعاب.

طرق الانتقال:

1-الانتقال العامودي Vertical: من الأم إلى الطفل ونسبة الانتقال تتعلق بعوامل عديدة منها الحمل الفيروسي ومرحلة المرض لدى الأم، وبناء عليه بعض المدارس الطبية تسمح للمرأة المصابة بالإيدز بالحمل ضمن شروط معينة.

2-الارضاع:

3-الاتصال الجنسي: خاصة عند وجود القرحات التناسلية وتفرق اتصال الأغشية المخاطية: نسبة الانتقال في حال وجود تفرق اتصال 0.2-0.5% ، مقابل أقل من 0.1% في حال عدم وجود تفرق اتصال.

المتلقي: بممارسة الجنس عن طريق المستقيم: 0.1-0.3%

الفاعل بممارسة الجنس عن طريق المستقيم" 0.03%

المتلقية بممارسة الجنس: 0.08-0.2%

الفاعل بممارسة الجنس: 0.03-0.09%

ونلاحظ مما سبق:

أن نسبة الانتقال عن طريق الجنس نسبة قليلة بالمقارنة مع نسبة الانتقال بهذا الطريق في حالة التهاب الكبد الوبائي (3-4%) حيث إن نسبة الإيدز أقل بـ10 مرات من نسبة انتقال التهاب الكبد الوبائي.

نسبة الانتقال بالممارسات الجنسية الشاذة أعلى من نسبة الانتقال بالممارسات الجنسية العادية.

نسبة الانتقال من الرجل المصاب إلى أعلى من نسبة انتقال من المرأة المصابة إلى الرجل.

4-الطريق الدموي:

الانتقال عن طريق نقل الدم: عند نقل وحدة دم ملوثة نسبة العدوى 90% قد يتم ذلك رغم المسح إذا كان المعطي مريضا ولكنه ضمن فترة النافذة المصلية (سترد لاحقا) حيث لا يتم فيها كشف الأضداد.

تعاطي الحقن: 0.5-1%

5-الانتقال المهني: خاصة في حال وجود.

أذية عميقة.

وجود الدم على الأجهزة.

الطريقة الأهم في الانتقال عبر العالم (أكثر من 75%) هي الاتصال الجنسي (heterosexual) ..

لابد من التأكيد على ما يلي:

لا تنتقل العدوى بالاتصالات العارضة بكل مما يلي:

لدغ الحشرات.

استعمال أجهزة الهاتف.

تناول الاطعمه والمشروبات واستخدام الطعام والشراب في الأماكن العامة.

استعمال الحمامات ودورات المياه العامة.

التجاور في قاعات الدرس.

رذاذ العطاس والسعال.

المصافحة أو المعانقة.

استعمال أحواض السباحة العامة.

المخالطة في الأماكن المزدحمة كالموصلات العامة.

زيارة المرضى في المستشفيات.



التظاهرات السريرية للخمج بالـ HIV:

الشكل التالي يبين لنا العلاقة بين الحمل الفيروسي (HIV RNA) في البلازما وتعداد CD4  (CD4 يمثل المناعة الخلطية) كما تظهر عليه المراحل السريرية للخمج (التهاب) بـ HIV.


لاحظ بأنه عندما يصاب شخص ما بالخمج فإن الفيروس سيرافق المريض حتى الوفاة.

لاحظ بأن الخمج يمر بعدة مراحل، وهذه المراحل مهمة من الناحية الوبائية والعلاجية.

فبعد فترة حضانة تستمر لمدة أسبوعين تقريبا تأتي مرحلة الطور الحاد وفيها يكون تعداد الفيروس بالدم مرتفعا بشدة..

وفي هذه المرحلة (الطور الحاد) يكون المريض معدي جدا والأضداد تكون سلبية لا تكشف الا بالكشف عنه في حال الاشتباه عن طريق HIV PCR DNA وهذه المرحلة تسمى فترة النافذة ويخشى منها في حالات نقل الدم حيث لا تكشف..

بعد هذه المرحلة الحادة تستعيد العضوية عافيتها نوعا ما وتسيطر على المرض ويعود المريض الى حالة شبه طبيعية.. وتبدأ الأضداد بالظهور وترتفع قيم CD4 دون أن تصل الى الأرقام الطبيعية..ويحصل ما يسمى بمرحلة التوازن السريري لصالح الفيروس دون أعراض سريرية..

وسأتحدث عن كل مرحلة بشيء من التفصيل:

المراحل:

مرحلة الحضانة:

تستمر 2-3 اسابيع عادة (منذ التعرض للفيروس)

صامتة سريريا ومخبريا (لا يوجد فحص أو عرض يكشف عنه

يبدأ فيها تكاثر الفيروس ليصل لكميات كبيرة تفجر الطور الحاد.

2-مرحلة الطور الحاد:

تمسى مرحلة الخمج البدئي أو مرحلة الانقلاب المصلي.

تظهر خلال 2-6 أسابيع بعد التعرض.

تستمر 2-3 أسابيع

تظهر الأعراض عند 70-80% من المخموجين (المصابين) بالHIV أما البقية فيبقون لا عرضيين.

من الاعراض الشائعة: الحمى -التعرق،التعب والوهن، الغثيان والاقياء، الاسهال، التهاب بلعوم غير نتحي. بمعنى أعراض لا نوعية.

وبشكل اقل قد يعاني المريض من الصداع ورهاب الضوء وطفح على الجذع..

ونادرا ما نلاحظ إصابات عصبية مثل التهاب سحايا ودماغ عابر غير قيحي ومتلازمة غيلان باريه..

بالفحص السريري قد نلاحظ اعتلال عقد لمفاوية معمم- ضخامة كبد وطحال- قرحات قلاعية فموية

الفحوص المخبرية:

نقص عدد اللمفاويات – ارتفاع ESR –ارتفاع ALK.

الاختبارات المصلية:

P24 antigen: ايجابي

الأضداد سلبية

تبدأ الأضداد بعد فترة 6-12 أسبوع وحتى 6 أشهر وتبقى مدى الحياة.

3-مرحلة الكمون السريري:

أو مرحلة الطور الخفي وتستمر وسطيا 7-10 سنوات.

الاختبارات المصلية أصبحت ايجابية وهنا نقول بأن المريض أصبح ايجابي HIV ولكن ليس مصاب بالإيدز.

معظم الحالات تكشف في هذه المرحلة.

4-مرحلة الخمج العرضي :

تتصف بما يلي:

الطالون المشعر الفموي oral hairy leukoplakia ولا تستجيب للعلاج بمضادات الفطور.

داء المبيضات الفموي البلعومي الناكس.

فرفرية نقص الصفيحات المناعي ITP – نقص الوزن غير المفسر – الإسهال المزمن – الحلا النطاقي – اعتلال الاعصاب المحيطي.

الحمى منخفظة الدرجة – التعرق اليلي..

تظهر هذه المرحلة بعد 7-10 سنوات وسطيا..

وسأكمل الموضوع في البوست القادم إن شاء الله..