الأربعاء، 28 مارس، 2012

الفتوق الحجابية


الفتوق الحجابية:

التعريف:
هو خروج بعض أحشاء البطن الى جوف الصدر بسبب وجود فتحة أو ضعف في جزء من الحجاب الحاجز.

الاسباب:

هو تشوه خلقي يحدث أثناء الحياة الجنينة، حيث يتكون الحجاب الحاجز ما بين الأسبوع الثامن والعاشر من الحياة الجنينية.

التصنيف:

تصنف الفتوق الحجابية الولادية الى:
الفتق الحجابي الخلفي (فتق بوكدالك)
الفتق الحجابي الأماني خلف القص (فتق مورغاغني)
الفتوق الحجابية المريئية.



فتق بوكدالك:

يصادف في الجهة اليسرى اكثر ب 9 مرات من الجهة اليمنى.
يترافق بعسر (بنقص) تصنع الرئة في الجهة الموافقة للفتق.
يكثر عند الذكور.
غالبا ما يكشف أثناء الحمل وذلك من خلال السونار الذي يجرى بشكل دوري للمرأة الحامل.


الأعراض والعلامات السريرية:

ضيق في التنفس منذ الولادة. نادرا بعمر أكبر من شهر حيث أن معظم الحالات تشف فور الولادة هذا إذا لم يكن قد تم تشخيصها أثناء الحمل.
زرقة.
سماع أصوات الأمعاء في الجهة المصابة.
البطن الزورقي حيث إن الأمعاء تتوضع في الصدر مما يؤدي الى انفراغ البطن من الأمعاء.
عند وضع انبوب انفي معدي يرى هذا الانبوب في الصدر.


التشخيص:
بأشعة الصدر البسيطة حيث يلاحظ ظلال غازية للأمعاء في الصدر..

العلاج:
دائما جراحي.
وهي حالة إسعافيه تحتاج تحضير جيد حيث يوضع الطفل في الحاضنة ويعطى الأكسجين بتركيز عالي ولكن دون استخدام القناء لكي لا يؤدي الى انتفاخ الأمعاء بالغازات وزيادة الضغط على الرئتين..
كذلك بوضع انبوب أنفي معدي لمص المفرزات من الأمعاء للتخفيف على الرئتين.
ويتم التداخل الجراحي عن طريق البطن.



فتق مورغاغني:

نسبته 2-5 % من مجمل الفتوق بينما فتق بوكدالك يزيد نسبته عن 90%.
غالبا ما يتأخر تشخيصه لأنه لا يأتي بصورة صعوبة في التنفس أو مشاكل في التنفس. وقد يكون لا عرضي خاصة في البداية.
ولكنه يأتي بصورة.. التهابات صدر متكررة و اقياءات وفشل نمو..

التشخيص:
يكون من خلال الصورة الجانبية للصدر.

العلاج:
جراحي.


الفتق الحجابي المريئي:
سببه كبر في فتحة مرور المريء في الحجاب الحاجز، وضعف في تثبيت الفؤاد بالحجاب الحاجز.


الأعراض:
اقياءات متكررة غير جهدية منذ الولادة.
صعوبة في البلع.
نقص وزن وفقر دم.
انتانات تنفسية متكررة نتيجة الاستنشاق.


التشخيص:
التصوير الشعاعي باللقمة البارينية.
التنظير الهضمي.
قياس الضغوط في المري
قياس PH المريء


العلاج:
الفتوق الصغيرة تعالج بطريقة محافظة. والتي تعتمد على ابقاء الطفل في مقعد خاص بوضعية نصف الجلوس ويعطى طعاما لزجا أو سميكا.. يضاف اليه الحليب المضاد للاقياء.
اذا فشلت المعالجة أو كان الفتق كبيرا..
فالعلاج يكون جراحي.

الأربعاء، 14 مارس، 2012

خلع الكتف

 
إن مفصل الكتف مفصل شديد الحركة ويعتمد في تثبيته على مجموعة من الأربطة والعضلات ويوحي شكله بسهولة خلعه بعكس مفصل الورك مثلا حيث يكون ثلثي الكرة داخل المفصل.
إن خلع الكتف من الإصابات الشائعة والكبيرة والمزعجة بشكليها الحاد (الرضي) والمزمن (المتكرر) وهو شائع عند الكهول ونادر عند الأطفال.

أشكاله:

الأمامي:
أكثر شيوعا .. ينخلع بسبب السقوط على اليد المدودة أو على منطقة الكتف.
يتبدل رأس العضد عبر تمزق في المحفظة المفصلية ليتوضع في الحفرة تحت الترقوة ، ويصبح المظهر السريري للشخص  وكأنه مقسوم (مبتور) الكتف حيث تبدو منطقة الكتف فارغة بعد أن كانت ممتلئة.
الآلية الغالبة لوصف خلع كتف أمامي للمرة الأولى هي آلية ضرب الحجر: رفع، تدوير خارجي تبعيد وللخلف..
أما إذا تكرر الخلع الأمامي فيصبح المريض كلما ارتدى معطفه أو رمى حجرا ينخلع كتفه فيرجع مكانه ويتابع شؤونه بعكس الخلع الأولي الذي يكون حادا ومؤلما ويتطلب رده اسعافيا..

الخلفي:
أقل شيوعا..
أصعب تشخيصا..
يحدث نتيجة اصابة مباشرة من الكتف تدفع رأس العضد للخلف كما يحدث بسبب صدمة كهربائية أو نوبة صرع..


العلامات:

الأمامي:
ألم شديد يحمل المريض ذراعه ويرفض محاولة تحريك الكتف.
تظهر الصورة الشعاعية: رأس العضد خارج وأسفل الجوف الحقي..
الخلفي:
غالبا غير ملاحظ.
تحتاج الى صورة جانبية..

العلاج:

1-الرد:
رد فوري تحت التخدير العام لأنه كما قلنا حاد جدا ومؤلم جدا.

الأمامي:
مناورة كوشر مفضلة وبشكل واسع وتضمن الخطوات التالية (تحت التخدير العام)
1-جر (سحب) مع عطف المرافق 90.
2-دوران وحشي
3-تقريب يوضع المرفق على الصدر.
4-دوران أنسي.



الخلفي:
دوران وحشي للذراع مع ضغط أمامي مباشرة على العضد المتبدل.

التثبيت:
بعد الرد بأنواع يجب التثبيت.
فالرض الذي أدى إلى خلع الكتف سينجم عنه تمزق واسع في العضلات والبنى المحيطة ولذلك يجب تحقيق تثبيت كامل لمدة لا تقل عن 4 أسابيع..

الاختلاطات:

1-نكس الخلع وهو أهم الأختلاطات.
2-أذية العصب الإبطي المنعكس في الخلع الأمامي.
3-أذية الضفيرة العضدية.
4-أذية وعائية: اصابة الشريان المنعكس العضدي.
5-كسور مرافقه.

الجمعة، 9 مارس، 2012

التهابات الكبد الدوائية



يقدر البعض بأن 5% من التهابات الكبد الحادة تنجم عن تناول الأدوية أو المواد الكيماوية.
كما بينت الدراسات الفرنسية أن 10 % من التهابات الكبد الحادة الشديدة التي استدعت دخول المرضى الى المستشفيات كان سببها الأدوية.
وهناك اختلاف كبير جدا في نسبة حدوث الأذية الكبدية بعد تناول الأدوية المؤذية للكبد:
تبلغ نسبة حدوث الأذية الكبدية عند من يعالجون بالايزونيازيد 2%
بينما تنخفض هذه النسبة الى 10 لكل مليون عند من يستخدم مضادات الالتهاب الغير ستيرويدية.
كثيرا ما يؤدي استعمال الأدوية الى اضطراب خفيف في أنزيمات الكبد ويتجلى ذلك بارتفاع البيلوربين والغاما غلوتاميل ترانسببتيدازγGT أو الفوسفاتاز القلوية (AlP) ولا يدل على حدوث أذى ذي مهم في وظيفة الكبد.. حيث تعدى هذه التبدلات بارتكاس التكيف (Adaptive reaction).


العوامل المؤهبة (المساعدة) على حدوث الأذية الكبدية:
يتعرض بعض فئات المرضى أكثر من غيرهم لحدوث أذية كبدية بعد تناول الأدية، ..

العمر:
من الملاحظ بأن الكهول أكثر عرضة للإصابة بالأذية الكبدية الدوائية من الأطفال.
كما أن التقدم بالعمر يزيد من شدة الإصابة.
كما يرتفع حدوث الأذية عند الشيوخ وربما كان ذلك بسبب كثرة استهلاكهم للأدية.

الجنس:
يعد عامل الجنس عاملا آخرا مؤهبا.. حيث إن النساء أكثر عرضة بشكل واضح للإصابة بأذية كبدية بعد التعرض للعديد من الأدوية التي يعرف عنها تأثيرها السيئ للكبد.



الأشكال السريرية للإصابة الكبدية الدوائية:

شكل التهاب كبد حاد:
يشبه الى حد كبير التهاب الكبد الفيروسي ن حيث الأعراض والعلامات السريرية وبالإضافة الى تبدلات مخبرية تشير الى أذية كبدية..
ومن الأدوية التي تسبب التهاب كبد حاد دوائي المنشأ.. الهالوتان (غاز يستخدم في التخدير) – الايزونيازيد ( دواء يستخدم في علاج التدرن (السل)) – الميتيل دوبا (دواء يستخدم في علاج ارتفاع الضغط).

شكل ركودي صفراوي:
يترافق بأعراض وعلامات سريرية تشبه الركودة الصفراوية مثل حكة ويرقان

وهناك شكل ثالث يجمع الشكلين الأول والثاني:

وهذه بعض الأدوية الشائعة التي تسبب أذية كبدية:


الباراسيتامول (البنادول):
بسبب نخر شديد في الفص الكبدي عندما يؤخذ بجرعات عالية جدا.
تظهر الأعرض المرضية بعد تناول  15 الى 20 حبة (7.5-10 غرام) دفعه واحدة.
المقدار القاتل هو تناول 50 حبة (25 غرام) دفعه واحدة.
تبدأ الأعرض بالغثيان (اللوعة)- والاقياء والاسهال والألم البطني والصدمة Shock
ثم وبعد 24-48 سعاه يظهر اليرقان وضخامة مؤلمة للكبد ويرتفع AST-ALT ويتطاول زمن PT وينخفض سكر الدم.
تبلغ الأعراض شدتها القصوى بعد 4-6 أيام.
قد ينتهي الأمر بحدوث الوفاة نتيجة القصور الكبدي الحاد.
تبلغ نسبة الوفيات 3,5% من الحالات التي تتناول جرعات عالية من البانادول دفعه واحده.

تتضمن المعالجة:
غسل المعدة واعطاء الكوليسترامين لمنع امتصاص الدواء في الساعات الأولى التالية لتناول الدواء.
يعطى أيضا N.Acetyl Cysteine خلال الساعات ال 16 الأولى يخفف من شدة الأعراض الكبدية والجرعة الدوائية هنا 300 ملغ/كغ .
إذا لم تنته الحالة بالوفاة خلال 24 ساعة الأولى فإن الكبد يعود الى حالته السوية السابقة للتسمم.



الهالوتان:
يسبب التعرض للهالوتان في بعض الحالات النادرة نخر كبدي خاصة عند الأشخاص الذين سبق لهم التعرض له.
وقد تحدث الحمى وترتفع الكريات البيض مع زيادة الحمضات في الأسبوع الأول التالي للتعرض.
ثم يظهر اليرقان بعد 7-10 أيام ويترافق بضخامة خفيفة ومؤلمة في الكبد ويرتفع AST-ALT
يشبه المظهر النسيجي للكبد ما يشاهد في نخر الكبد الجسيم التالي لاتهاب الكبد الفيروسي.
نسبة الوفيات في الحالات الوخيمة المترفقة باليرقان مرتفعة (20-40%) من الحالات.

ميتيل دوبا:
تحدث اضطرابات طفيفة في اختبارات وظيفة الكبد عند حوالي 5% من الأشخاص الذين يتناولون ميتل دوبا لمعالجة ارتفاع الضغط الشرياني.
إلا أن هذه الاضطرابات تتراجع على الرغم من الاستمرار في المعالجة بهذا الدواء.
تظهر أعراض كبدية عند أقل من 1% من المرضى وتأخذ شكل التهاب كبد حاد فيروسي أو شكل التهاب كبد مزمن فعال أو شكل ركودة صفراوية في بعض الحالات النادرة.
تبدأ ظهور الأعراض بعد 1-2 اسبوع من بدء المعالجة وقد تسبقها مرحلة بادرية من قلة الشهية والحمى والتوعك وتستمر عدة أيام يتلوها يرقان.
تتراجع الأعراض بعد ايقاف الدواء.

موانع الحمل الفموية:
يؤدي استعمال مانعات الحمل الحاوي على الاستوجين والبروجسترون الى احتباس واضح في البروم سلفونفتال في نسبة كبيرة من المرضى وفي بعض الحالات ارتفاع الفوسفاتاز القلوية.
قد تظهر وبشكل نادر علامات ركودة صفراوية حكة ويرقات خصوصا عند المريضات اللواتي يوجد في سوابقهن المرضية أعراض يرقان حملي ناكس أو حكة حملية شديدة.
تكشف بالخزعة ..
تتراجع الحالة بعد ايقاف الدواء