الخميس، 20 ديسمبر، 2012

تشحم الكبد

تشحم الكبد:
نسمع كثيرا عن ما يقال بوجود شحم على الكبد أو تشحم الكبد.. وقد يفسره البعض خطأ بأن تشحم الكبد هو تراكم الشحم فوق الكبد.. وهذا طبعا خطا
 
إذا ما معنى تشحم الكبد:

يقصد بتشحم الكبد تركم المواد الدهنية في هيولى (بلاسما) الخلايا الكبدية والتي يمكن رؤيتها بالفحص النسيجي، وتتألف المواد الدهنية المتراكمة في الغالبية العظمى من الحالات من الشحم الثلاثية TG.

((بمعنى تراكم المواد الشحمية ضمن الخلايا الكبدية))

تتراكم الشحوم الثلاثية في الكبد باحدى الحالات التالية:

1-زيادة الحموض الدهنية في الكبد الذي يزيد بالتالي من اصطناع الشحوم الثلاثية.
2-نقص أكسدة الحموض الدهنية التي تتجه نحو شحوم ثلاثية.
3-نقص في افراز الشحوم الثلاثية الى الدم بسبب تقص تشكل الليبوبروتين.

تأخذ المواد الدهنية المتراكمة في هيولى الخلايا الكبدية بالفحص النسيجي أحد شكلين:
حويصلات كبيرة الحجم: تدفع النواة الى احد جوانب الخلية ويدعى التشحم تشحم كبير الحويصلات.
حويصلات صغيرة الحجم: ويدعى التشحم بصغير الحويصلات وفيه تحتفظ النواة بموقعها المركزي.


1-التشحم كبير الحويصلات:

أسبابه:

1-البدانة:
وهي السبب الأكثر مصادفة.
ينجم في هذه الحالة عن زيادة اصطناع الحموض الدهنية بدءا من الأنسجة الشحمية المحيطية ومن السكريات الغذائية ومن الأنبوب الهضمي.

2-الداء السكري:
خاصة النمط الثاني الغير معتمد على الأنسولين (أما الداء السكري المعتمد على الانسولين فوجود التشحم فيه يدل على عدم فعالية المعالجة) لأن نقص الانسولين يسبب نقص أكسدة الحموض الدسمة.

3-الانسمام الكحولية المزمن: وكنا قد تحدثنا عنه في موضوع سابق
ينجم التشحم فيه نقص أكسدة الحموض الدهنية في الكبد (لأن الأكسجين المتوفر سيستعمل لأكسدة في المقام الأول)
ويتم التشحم على قاعة انسمام كحولي حاد أو حديث العهد.. وفي حال ايقاف تناول الكحول يتراجع التشحم بعد (4-8) اسابيع..
قد يتشارك التشحم الكبد الناجم عن الكحولية مع اصابة كبدية أخرى (التهاب كبد كحولي)

4-سوء التغذية (مهما كان منشؤه):
يرجع أن يكون السبب في هذه الحالة هو نقص إفراغ الشحوم الثلاثية في المصورة التالية لنقص اصطناع البروتين اللازم لتشكيل اليبوبروتين (الناقل الرئيسي للشحوم في الدم)

5-هناك أسباب اخري للتشحم كبيرة الحويصلات أقل أهمية من الأسباب آنفة الذكر، منها:
المعالجة المديدة بالستروئيدات القشرية (الكورتيزون)
المجازات المعوية.
بعض الأمراض المترافقة بسوء التغذية مثل التهاب الكولون القرحي، التهاب البنكرياس المزمن.
كما يشاهد التشحم في التهاب الكبد C
 

الأعراض:
لا يؤدي تشحم الكبد الصرف (المعزول) عادة لأية أعراض.
ولكن بعض المرضى قد يشتكون من حس ثقل في القسم العلوي الايمن من البكن بسبب الضخامة الكبدية.
قد نكشف بالفخص ضخامة غير قاسية في الكبد مع ايلام قليل عند جس الناحية الكبدية.
لا توجد علامات لقصور الخلية الكبدية أو فرط التوتر البابي.
وظائف الكبد قد تبقى طبيعية غالبا أو قد يوجد ارتفاع بسيط في خمائر الكبد

الايكو:
قد نجد ضخامة في الكبد.
وهناك بعض العلامات الموجهة نحو التشحم.


الطبقي المحوري (الأشعة المقطعية):
ضخامة كبدية مع نقص في كثافة النسيج الكبدي.


التشخيص:
يعتمد على وجود ضخامة غير مؤلمة، مع سلامة وظائف الكبد أو اضطرابها الخفيف عند شخص بدين أو مصاب بالداء السكري أو التسمم الكحولي المزمن وعند وجود أي شك في التشخيص نعمد الى اجراء خزعة الكبد التي توضح سبب الضخامة الكبدية.

المعالجة:
أساسها ازالة السبب
حيث يؤدى الامتناع عن الكحول وضبط السكري وتخفيف الوزن مع المحافظة على تغذية كافية ومتوازنة الى تراجع الضخامة الكبدية وعودة وظائف الكبد الى الطبيعي وذلك بعد عدة أسابيع من المعالجة.
وانذار المرض جيد جدا بشكل عام..


ثانيا التشحم صغير الحويصلات:
يتميز هذا الشكل بوجود حويصلات صغيرة من الدهن في هيولى الخلايا الكبدية فتأخذ الهيولى بسبب ذلك منظرا رغويا لدى فحصها بالمجهر أما النواة فإنها تحافظ على موقعها ضمن الهيولى..
ووظيفة الخلية الكبدية مضطرب في هذا النوع من التشحم.


أسباب التشحم صغير الحويصلات:

1-المعالجة بجرعات عالية من التتراسكلين (مجموعة من مجموعات المضادات الحيوية) وخاصة إذا أعطي عن طريق الوريد.
2-بعد المعالجة المديدة بحمض الفالبرويك  (الديباكين) (دواء لعلاج الصرع).

3-الحمل في الأشهر الأخيرة: وتدعى هذه الحالة بتشحم الكبد الحملي وهو خطر ولكن إذا شخص بمرحلة مبكرة فإن انذارة جيد جدا باجراء القيصرية... والعلامة المميزة له هي ارتفاع حمض البولUric Acid

4-متلازمة راي  Reye
تحدث هذه المتلازمة عند الأطفال بعد اصابتهم بأعراض تشبه الانفلونزا تستدعى اعطاء الأسبرين..


الأعراض:

الإعياء والغثياء والإقياء وقد يحدث يرقان ومن ثم الاعتلال الدماغي الكبدي التي تتجلى باضطراب الوعي والهذيات والهياج

الانذار سيئ جدا وكثيرا ما ينتهي الأمر بالوفاة (بسبب وذمة الدماغ أو انفتاق المخ)..

الخميس، 13 ديسمبر، 2012

الحمل الهاجر (الحمل خارج الرحم)


الحمل الهاجر (الحمل خارج الرحم) Ectopic Pregnancy


التعريف:

هو عبارة عن تعشيش البضة الملقحة (جدلا نقول الجنين لأنه لم يصبح جنين بعد) في أي مكان خارج الرحم
 

نسبة الحدوث:

تبلغ نسبة حدوثها 1-3% من كل حالات الحمل السريرية..
هناك صلة مباشرة بين نسبة حدوث الحمل الهاجر ونسبة انتشار البوق..
يعتبر الحمل الهاجر هو السبب الأول لوفيات الأمهات في أشهر الحمل الأولى..


مواقع الحدوث:

هناك عدة مناطق

البوق ( (Aوهو الأشيع ونسبتها 97%

وهناك موضع أخرى أقل شيوعا مثل الحمل المبيضي-الحمل الخلالي – الحمل النقي – الحمل البطني

وهناك ما يدعى بالحمل المتغاير: وهو ما يعني وجود حمل خارج الرحم الى جانب حمل داخل الرحم في الوقت نفسة وتبلغ نسبة حدوثة في الحمل الطبيعي 1/4000 – 1/30000 .. أما في اطفال الأنابيب (الإخصاب داخل الزجاج) ونقل المضغة عن طريق IVF-ET فتبلغ 1/7000

 

سأتحدث فقط عن الحمل البوقي كونه الأشيع وبقية انواع الحمول الهاجرة لها نفس الأعرض تقريبا ولكن تختلف في طريقة العلاج.

 

الحمل البوقي

كما ذكرنا هو أشيع أنواع الحمل الهاجر

الأسباب:

1-عوامل ميكانيكية تتداخل مع مرور البيضة الملقحة:

حيث في الحالة الطبيعية يتم اخصاب البيضة في المجل وتستمر بالتطور مع سيرها طوال البوق وعندما تصل الى جوف الرحم تكون البويضة جاهزة للتعشيش..

ولكن إذا جود ما يبطئ تلك الحركة في البوق فقد تتمكن البويضة لتعشعش في البوق..

من العوامل الميكانيكية:

التهاب البوق: الذي يسبب أذية في ظهارة (بشرة) البوق من ما يؤدي عدم حركة البويضة..

الاتصاقات حول البوق إثر الاجهاض أو الاتهابات النفاسية أو التهاب الزائدة.

الجراحة البوقية بما في ذلك ربط البوقين..

الورام الليفية أو أورام المبيض

2-التداخل مع حركية البويضة: مثل وجود اللولب خاصة الذي يحوي على البروجسترون.. وكذلك فشكل موانع الحمل التي تحوي على البروجسترون

3-تقنيات الإخصاب المساعد: تمثل 2-8% من نسبة الحمول الهاجرة نتيجة طفل الأنبوب
وتعد من أهم أسباب حدوث الحمل متغاير التوضع.

الأعراض:

1-انقطاع الطمث (انقطاع الدورة): وقد يحدث نزف غير منتظم وكمية غالبا أقل من دم الدورة.
2-ألم ماغص أسفل البطن في جهة الحمل الهاجر.
3-أعراض الحمل: من غثيان (لوعة) مع أو بدون إقياء (ترحيع) صباحية – التبول المتكرر – التعب وتبدلات في الشهية..الخ
4-إعياء وإغماء في حال حدوث النزف داخل الرحم
 

العلامات:

مضض في اسف البطن.
كتلة في الملحقات
ارتفاع حرارة في 10% من الحالات
الرحم لينه وبحجم طبيعي أو متضخم قليلا..
 


التشخيص:
بعد الشك السريري:
نعمل بفحص هرمونات الحمل (BhCG) فإذا كان مرتفع نقوم بعمل  ايكو عبر المهبل
فعند ارتفاع الهرمون أكثر من 2000 ميلي وحدة دولية/مل
وعدم وجود كيس الحمل في الرحم فهنا يشخص على أنه حمل هاجر
يمكن وضع تشخيص الحمل الهاجر بصورة مؤكدة بتنظير الرحم.. ولكن هذا الاجراء قلما يلجأ له.
فحوصات اخرى مثل CBC – نسبة البروجسترون وغيرها..

العلاج:

أ-المعالجة الجراحية:
في الحالات الحادة عندما يكون النزف شديد ضمن البريتوان داخل البطن أو أن المريضة في حالة Shock صدمة.. ويكون باستئصال البوق كاملا أو جزء منه واستخراج الحمل..

ب-المعالجة الدوائية:
عن طريق دواء يسمى المثوتركسات.. ويتطلب موافقة وتعاون من السيدة على أن تكون بحالة صحية جيدة وحالتها مستقرة وأن يكون قياس الحمل أقل من 4سم كما يفضل عدم وجود فعالية قلبية جنينية.. وأن يكون مستوى هرمون BhCG أقل من 10000 ملي وحدة دولية/مل
ثم يقاس الهرمون بين اليومين 4-7 وإن عدم انخفاض نسبة الهرمون بمقدار 15% بين اليومين الرابع والسابع يستدعي إعطاء جرعة ثانية.. وفي حال عدم انخافض مستوى الهرمون بعد الجرعة الثانية فيلجأ الى العلاج الجراحي..
قد يعطى المثوتركسات حقنا داخل كتلة الرحم بالتوجيه عبر الايكو عبر المهبل.
3-قد نجأ للمراقبة في بعض الحالات حيث تزول الحمول عفويا..
ويعد انخفاض مستوى الهرمون أهم المؤشرات المستخدمة لمتابعة استجابة الحمول الهاجرة للعلاج.
يجب إعطاء العلاج اللازم لمنع التمنيع الذاتي بالعامل Rh في حال تنافر الزمر المحتملة..


نسبة تكرر الحمول الهاجرة تترواح بين 10-15%

الثلاثاء، 4 ديسمبر، 2012

الانغلاف Intussusception

الانغلاف Intussusception

التعريف:

هو تداخل قطعة من الأمعاء في القطعة التي تليها مما يسبب إعاقة للدوران الدموي في القطعة الداخلة..
يصيب الذكور أكثر من الاناث..
غالبا ما يأتي بعمر تحت السنتين وذروة حدوثة بين 8-10أشهر.. ومن غير العادة أن يصيب البالغين..
90% من الحالات غير معروفة السبب وفي 10% الباقية قد يكون السبب رتج ميكل-بوليبات-أورم جدار الأمعاء.


له عدة نماذج فقد تندخل قطعة من الدقاق - دقاقي (والدقاق هو جزء من الأمعاء الدقيقة) أو دقاقي أعوري – كولوني أو كولوني كولوني..
 

الأعراض السريرية:

القصة تكون كالتالي..
الأم تأتي الى المستشفى أو تتصل بالدكتور إذا كانت تعرفة وتقول له: أن طفلها بعمر 8-10 أشهر كان بصحة جيدة ودون أي سوابق مرضية... وفجأة بدأ بالبكاء الشديد وأخذ يثني ركبته على بطنه وتعرق تعرق بارد وشحب وجهه وثم يقيء (رجع) ثم ارتاح الطفل ويصبح الطفل طبيعيا لفترة قصيرة لتعاود النوبة الألمية عدة مرات مع الإقياء..
 

وبالنتيجة الأعراض:

بدء مفاجئ لألم يتجلى بالبكاء الشديد.. وبشكل نوبي .. يترافق مع شحوب في الوجه وتعرق بارد ثم الاقياء..
تتكرر هذه النوب عدة مرات وبفواصل زمنية مختلفة..
قد يتبرز الطفل لمرة أو اثنتين برازا طبيعيا.. ولكن بعد 3-4 ساعات ويتبرز الطفل برازا ملوثا بدم أحمر فاتح ثم يصبح البراز عبارة عن مخاط مدمى وتسمى علامة هلام الكرز الأحمر (red current jelly sign) وهي علامة مرعبة للأهل تجعلهم يهرعون الى الطبيب... وفي الحقيقية هذه علامة متأخرة تظهر لدى 40% من الحالات في الأربع ساعات الأولى وفي 60% خلال 12 ساعة من بدء الأعراض لذلك يجب على الطبيب أن لا ينتظر هذه العلامة...


الفحص السريري:
الساعات الأولى نجد أن البطن طري مع فراغ الحفرة الحرقفية اليمنى..
وقد نجد كتلة مدرة أعلى وأيمن السرة...
يجب اجراء المس الشرجي حيث أنه مفيد للتشخيص ولنفي بعض الأمراض الأخرى::
 
التشخيص والعلاج:
بعد التوجه السريري يجب إجراء أشعة للبطن بوضعية الوقوف لنلاحظ غياب الغازات في الحفرة الحرقفية اليمنى.. ويمكن أن نشاهد سويات سائلة غازية.. وممكن في الحالات المتأخرة والمهملة أن نشاهد علامات انثقاب الأمعاء..

يتم تأكيد التشخيص من خلال الايكو الذي يظهر الانغلاف.. ويقبل الطفل بالمستشفى لتحسين الحالة العامة بإعطاء السوائل الوريدية ثم نجري صورة ظليلة للكولونات بالباريوم (الرحضة الباريينية) وهي وسيلة تشخيصية وعلاجية في نفس الوقت (بآلية دفع العرى المعوية)..


ولكن من شروط إجراء الرحضة الباريينية..
أمن لا يكون قد مر على الانغلاف أكثر من 24 ساعة من بدء الأعراض لأننا بعد هذه المدة قد نثقب الأمعاء المتنخرة مما يسبب التهاب البريتوان بالباريوم وهو غالبا مميت.
أن لا يكون هناك انثقاب أصلا..
أن لا يكون الانغلاف ناكس (أجري له رحضة من قبل) عندها يكون العلاج جراحي..
أن لا يزيد الضغط المطبق للرد أكثر من 80 سم3 ماء تنجبا للانثقاب..
 

هذه فكرة بسيطة عن الانغلاف المعوي..