الأحد، 21 يوليو، 2013

ابرة الظهر lumbar puncture

ابرة الظهر
 
 
عندما يأتينا طفل خاصة بعمر أقل من ثلاثة أشهر بشكوى حرارة أكثر من 38 وقد يترافق مع ضعف بالرضاعة وضعف في النشاط..

عندها يجب علينا إيجاد سبب لهذه الحرارة..

وكون الطفل في هذا العمر لا يستطيع أن يعبر عن شكوه ولأن العلامات التي تبين موضع الالتهاب تكون قليلة.. وغير نوعية لأي مرض..



فالطفل في هذا السن يعبر عن شكواه ب ( البكاء – الحرارة – الترجيع – الاسهال – ضعف الرضاعة – ضعف النشاط وضعف البكاء – صعوبة في النتفس وغيرها من الأعراض الغير نوعية)

كذلك فإن الفحص السريري غالبا يكون غير واضح وغير موجه لسبب هذه الحرارة..

فلذلك فإننا نقوم بالإضافة الى أخذ القصة المرضية للطفل بشكل جيد وذلك الفحص الجيد للطفل يجب علينا إجراء بعض الفحوصات التي توجهنا الى سبب هذه الحرارة..

فنقوم بالفحوصات التالية.

فحص الدم الشامل ونسبة الكريات البيض CBC

زراعة للدم..

زراعة للبول

زراعة للبراز في حال ترافقت الحرارة مع الإسهال..

فحص السائل الدماغي الشوكي (السائل ما حول المخ والنخاع الشوكي) أو ما يسمى عندنا بإبرة الظهر..

إن سماع كلمة ابراة الظهر مرعبة للأهل.. وللأسف في الغالب يرفضون إجراء هذا الفحص..

سأضع بعض الأسئلة والاستفسارات والاعتقادات التي تراود الأهل وتجعلهم في ريبة من إجراء هذا الإجراء.. وفي حال وجود أي أسئلة جيدة فإني مستعد للإجابة عنها..



1-هناك اعتقاد لدى الأهل بأن ابرة الظهر تسبب شلل للطفل لأنه قد تدخل الابرة في النخاع الشوكي.. فهل أبره الظهر تسبب شلل للطفل؟؟

للإجابة على هذا السؤال أتمنى أن ننظر الى الصورة أعلاه ..

فالنخاع الشوكي ينتهي عند الفقرة القطنية الأولى L1 ..

وإننا عندما نقوم بسحب عينة من السائل الدماغي الشوكي فإننا ندخل الابرة بين الفقرتين القطنيتين الثالثة والرابعة (L3-L4) أو بين الرابعة والخامسة (L4-L5)..

والمسافة بين الفقرة الأولى والثالثة حوالي 3-4سم وعند اجراء ابرة الظهر فإننا نقوم بعطف جسم الطفل للداخل مما يزيد المسافة الى 5-6سم.. لذلك فإن هذا موضع الابرة بعيد جدا عن النخاع الشوكي..
لذلك هو ليس مذكور ضمن مضاعفات ابرة الظهر..
2-إذا كنا سنبدأ بالمضاد الحيوي.. فما فائدة ابرة الظهر؟!!
بداية كما ذكرنا سابقا.. بأننا لا نعلم سبب الحرارة ولا نعلم هل لدى المريض التهاب خطر أم مجرد التهاب فيروسي عابر..
لذلك فإننا نقوم بأخذ تحليل دم شامل CBC لمعرفة عدد الكريات البيض وكذلك بعض الفحوصات التي توجه نحو الالتهاب بشكل عام مثل ESR,CRP ولكن كل هذه التحاليل نوجه نحو وجود التهاب دون تحديد مصدره..
فنقوم بزراعة الدم لمعرفة هل هناك بكتيريا في الدم..
زراعة البول لمعرفة وجود التهاب في البول..
ولكن كل هذه الفحوصات سواءً كانت ايجابية أو سلبية لا تنفي وجود التهاب سحايا من عدمها وذلك لتشارك نسبة كبيرة من التهابات الدم والبول مع التهاب السحايا.. وكذلك قد يكون هناك التهاب سحايا دون أن يكون زرع البول أو الدم ايجابي.. كما ان الفحوصات السابقة تأخذ وقتا 5-7 أيام حتى تظهر كل النتائج..
لذلك فإن هدفها الأساسي هو نفي أو اثبات وجود التهاب سحايا..
ففي حال كان فحص زراعة السائل الدماغي الشوكي سلبي نرتاح وكما يقول الدكتور محمد الحميدان رئيس قسم حوادث الأطفال في مستشفى الصباح.. يضع الأهل والطبيب المعالج رأسهم على المخدة وينامون مرتاحين في حال جاء الفحص سلبي..
الأمر الآخر (الفائدة الأخرى) في حال وجود التهاب سحايا.. عندها نستطيع أن نحدد هل الالتهاب فيروسي أو بكتيري..
وإذا كان بكتيري فنحدد نوع المضاد الحيوي الفعال.. حيث اننا عندما نبدأ بعلاج التهاب السحايا نعطي مضاد حيوي يشمل معظم البكتيريا التي نتوقعها.. وهذا المضاد بكل تأكيد لا تغطي كل أنواع البكتيريا.. كذلك بعض أنواع البكتيريا قد يكون مقاوم للمضاد الذي نستخدمه.. أما إذا كان فيروسي قد نعطي مضادات الفيروسات في هذه الحالة..
3-إذا كانت ابرة الظهر غير خطرة لماذا يجب أخذ موافقة الأهل؟؟
بالنسبة لي هذا هو السؤال الأصعب..
بداية عندما يأتي أي طفل بأي شكوى سنقوم بإجراء بعض الفحوصات .. لذلك فإننا نقول للأهل بأننا سنسحب دم من الفل وكذلك سنأخذ عينة من البول (سواء بالقثطرة أو بالطريقة العادية حسب عمر وحالة الطفل) وأشعة الصدر وغيرها .. هو اخبار للأهل بالإجراءات التي سنقوم بها.. وكذلك الأمر بالنسبة لإبرة الظهر فإننا نقول للأهل بأننا سنأخذ عينة من الظهر (السائل الدماغي الشوكي).. هذا بشكل عام..
في معظم دول العالم يحدث كما قلت ببداية جوابي على هذا السؤال بأنه مجرد اخبار للأهل عن الاجراءات التي سنقوم بها..
ولكن للأسف في بعض الدول (كالكويت) وفي بعض المستشفيات  لاعتبارات اجتماعية ولوجود بعض المفاهيم الخاطئة لذلك درءً للمشاكل يطلب الطاقم الطبي موافقة الأهل كما قلت لاعتبارات اجتماعية وليس لاعتبارات طبية..
4-ما هي مضاعفات ابرة الظهر؟؟
عندما نقوم بإجراء ابرة الظهر فقد يحدث أحد هذه الأمور الثالثة
1-قد نسحب ويخرج السائل الدماغي الشوكي وعندها نكون قد حققنا الفحص بنجاح..
2-قد ونحن ندخل الإبرة ندخل في وعاء دموي (شريان أو وريد) فيخرج مع السائل الدماغي الشوكي بعض الدم فتكون النتيجة غير دقيقة فننتظر نتيجة الزراعة..
3-قد ندخل الابرة ولا يخرج شيء وعندها نعتبر أنفسنا كأننا لم نجري فحص السائل الدماغي الشوكي وننتظر نتيجة بقية الزراعات ومدى استجابة الطفل للعلاج..
ولكن هناك بعض المضاعفات التي تحدث عند اجراء ابرة الظهر..
الصداع الذي قد يستمر يومين الى أربعة أيام..
التهاب مكان ادخال الابرة وهذا نستطيع التقليل منه بوسائل التعقيم الجيدة..
 
5-كيف ومتى تظهر نتائج عينة الظهر؟
هناك فحص مجهري ميكروسكوبي يظهر خلال ساعة واحدة يحدد بشكل كبير وجود التهاب سحايا أو لا..
حيث يحدد عدد الكريات البيض وعدد الكريات الحمراء ووجود البكتيريا أو لا..
فحص نسبة السكر والبورتين في السائل الدماغي الشوكي أيضا يظهر خلال ساعة واحدة
زراعة السائل الدماغي الشوكي يظهر خلا 3-7 أيام
6-ماهي الحالات التي لا يجب إجراء ابرة الظهر؟
هناك بعض الحالات القليلة تعبر موانع لاجراء ابرة الظهر..
1-حالة طفل غير مستقرة مثل اذا ترافق مع جفاف هبوط ضغط تسرع نبضات القلب وغيرها..
2-وجود مشاكل دموية لدى الطفل.
3-وجود علامات ارتفاع الضغط داخل القحف (داخل الجمجمة)
4-التهاب الجلد مكان الابرة
 
الخلاصة
إني عندما أتكلم عن ابرة الظهر فإني أقصد ابرة الظهر التي تجرى للأطفال حيث أنه تخصصي وليس بالضرورة أنه ينطبق على البالغين أو الحوامل حيث أنه ليس في نطاق بحثي هذا..لذلك فإني لم أبحث مشاكلها أو خطورتها..
إن ابرة الظهر إجراء سهل وبسيط يستطيع أي دكتور أن يقوم به.. لا يشكل أي خطورة على حياة الطفل.. بل إن له فائدة كبيرة بحيث يحدد مسار العلاج وحاجة الطفل للعلاج المكثف لالتهاب السحايا..
لا يسبب شلل كما هو دارج لدى الناس..
أتمنى أن لا نرفض هذا الاجراء الذي يكما ذكرت سابقا يريحنا بشكل كبير ويقلل أي مضاعفات أو مشاكل للتأخر في العلاج..


الأربعاء، 10 يوليو، 2013

الداء الدوري العائلي..FMF

الداء الدوري العائلي..FMF

التعريف:
اضطراب موروث مجهول السبب ويتصف بـ:
نوب معاودة من الحمى ..
التهاب المصليات (البريتوان-الجنب)
كما يشاهد: التهاب مفاصل – آفات جلدية – الداء النشواني في بعض المرضى كاختلاط هام للمرض..



التسمية:

أدى اختلاف الأسماء التي اطلقت على هذا المرض الى الالتباس في مظاهر السريرية ولم تكن أي تسمية بما فيها حمى البحر الأبيض المتوسط معبرة بشكل كافي عن المرض.. فاطلق عليها الداء الدوري لتكرر النوب -  وآخرون أسموه حمى البحر المتوسط بسبب التوزع الجغرافي – وبالنهائية تم الاتفاق على تسمية التهاب المصليات العديد الانتيابي العائلي..
ينتشر هذا المرض لدى اليهود والأرمن والعرب وشوهد ايضا لدى الأوربيين في ايطاليا واليونان ..
ينتقل بصفة وراثية جسمية صاغرة..
50% من المرضى لا يذكرون إصابة عائلية في قصصهم أما زواج الأقارب بين الآباء المرضى فلا يتجاوز 20%
60% من المرضى هم رجال..


الأسباب:
لا تزال الأسباب مجهولة..
وان ذكرت بعض الأسباب الالتهابية ولمناعية والاستقلابية دون دليل واضح..
 

الأعراض:

تبدأ الأعراض غالبا في الأعمار بين 5-15 سنة..54% قبل سن 10 سنوات و84% قبل عمر 20 سنة..

يختلف تواتر التوب من مريض لآخر (من 1-40 نوبة في السنة)

مدة النوبة تختلف بين المرضى وكذلك عند المريض الواحد فقد تستمر من 24-48 ساعة وقد تدوم أحيانا حتى 7-10 أيام..

الفواصل بين النوب: 2-4 أسابيع وأحيانا سنوات...،، مع ملاحظة غياب النوب أثناء الحمل خاصة في النصف الثاني مما يرجع النظرية الغدية..

فالأعراض بشكل عام تكون..
الحمى والتي تترافق غالبا مع التهاب المصليات: أي يترافق مع ألم بطني أو صدري..

تسبقها عرواءات (قشعريرة) ويرافق زوال الحمى تعرق..
الحرارة تصل بين 38.5-40
الأم بطني كما ذكرنا في 95% من الحالات
قد يتوضع في منطقة ما من البطن وقد ينتشر الى كل البطن..
قد يسبق النوبة ب24-48 ساعة..
تخفي أو تزول الأصوات المعوية مع تطبل البطن وتشنجه مما يوحي بآلام مشابه للبطن الحاد.. وقد نجد ندبة جراحة لالتهاب الزائدة الدودية كاشتباه في التهابها..
وبشكل عام ينصح باستئصال الدودة الزائدة وذلك لعدة الانتباه لالتهاب الزائدة الدودية عند مرضى الحمى الدورية أثناء الهجمة الحادة.. وحتى لا نحتاج الى فتح بطن في كل هجمة لنتأكد من كون الزائدة طبيعي..
 
الألم الصدري..
يظهر لدى 75% من المرضى..
وفي 30% من الحالات وقد تكون مترافقة مع الهجمات البطنية..
قد نلاحظ انصباب في الجنب أثناء الهجمات واختفائها بين الهجمات


التظاهرات المفصلية: تكون موجودة في 70% من الحالات..
قد يكون يشكل ألم بطني أو التهاب مفصلي..
قد يكون حاد أو مزن ،، وحيد أو متعدد
تصاب المفاصل الكبيرة أكثر من الصغيرة..
التظاهرات المفصلية تكون أكثر مشاهدة عند الأطفال والمراهقين..
تدوم النوبة الحادة لإلتهاب المفاصل حوالي أسبوع تزول لوحدها أو بشكل سريع على الكولشسين..
التظاهرات الجلدية:
تواترها 8-47%
تكون على شكل سطوح حمامية منتظمة غير مؤلمة تتوضع على الأطراف حول المفاصل..
التظاهرات العصبية المركزية:
يبدي بعض المرضى بعض الاضطرابات العقلية وانفعالات أثناء الهجمات..
ولا يعرف بدقة إذا ما كانت هذه التظاهرات أولية للمرض أو ثانوية للألم والحمى..

التظاهرات الكلوية:
بيلة دموية تستمر حتى نهاية النوبة..
بيلة بروتينية نفروزية..
قصور كلوي..
داء نشواني كاختلاط..



المضاعفات:
الادمان: حيث إن الادان أو الاعتياد على الأدوية المسكنة يؤدي الى حاجة المريض لجرعات أكبر كل مرة)
الداء النشواني:
لا ينجو من هذا الاختلاط إلا القليل من المرضى..
هو تعبير عن نفس الجينة المسؤولة عن تظاهرات الداء الدوري..
من أهم أسباب الوفيات
يصيب الارتشاح النشواني الكليتين ويعزى موت المريض غالبا بسبب القصور الكلوي
ذكر حدوث هذا الاختلاط بشكل كبير في فلسطين المحتلة (اسرائيل) وشمال أفريقيا.. بينما تندر الاصابة به في أمريكا


التشخيص:

مخبريا:
لا يوجد اختبار تشخيصي نوعي .. ولكن
قد نجد ارتفاع في الكريات البيض
ارتفاع ESR
ارتفاع الفيبرينوجين والسيروبلاسيمن والبورتين الارتكاسي CRP
وكل هذه الفحوصات توجه أيضا لالتهاب الزائدة الدودية..
التشخيص بشكل عام يعتمد على قصة سريرية مفصلية- نفي الأمراض الأخرى.. عرق المريض (عرب –ارمن – يهود)
يغلب أن يكون معظم المصابين الغير مشخصين قد خضعوا لعملية بطنية واحدة أو اكثر.. التهاب مرارة التهاب زائدة انسداد أمعاء وغيرها.. طبعا دون نتيجة واضحة..

الانذار:
يختلف بشكل كبير بين الدول..

ففي الولايات المتحدة الأمريكية يكون الإنذار جيد لعدة أسباب لتوفر التقنية المتطورة وكذلك لوجود عيادات متخصصة للتعامل مع المري بالتشجيع والتفهم طبيعة المرض..
أكبر خطر يواجه المريض هو المكوث لفترة طويلة في المستشفى لعدم معرفة المرض أو التشخيص الخاطئ..
ينجم الموت غالبا عن مضاعفات كالداء النشواني..
 

المعالجة:
تعتمد على

المسكنات ومضادات الاتهاب الغير ستوئيدية مثل الاسبرين وحتى الكورتيزون..
أما العلاج النوعي فهو الكولشسين.. الذي اثبت دوره في انقاص عدد الهجمات بشكل كبير وكذلك يقي من النكس.. وكذلك له دور كبير في الوقاية من الداء النشواني خاصة إذا استخدم قبل حدوث الاصابة الكلوية..

الجمعة، 5 يوليو، 2013

الحمى المالطية (داء البروسيلا)

الحمى المالطية (داء البروسيلا)
حمى البحر المتوسط..
طريق الانتقال:
يصيب الحيوان وينتقل للإنسان من الحيوان..
بواسطة الحليب ومشتقاته ماعدا اللبن.. لأن اللبن حامضي لا تنمو البكتيريا خلالها.. وهو ما أصبح نادرا هذه الايام بسبب بسترة الحليب حيث أن غلي الحليب لمدة 3 دقائق يؤدي الى تلف البكتريا.. أما الجبنة فتحتاج لوقت أطول من الغلي..
تبرز المشكلة الكبيرة من القشطة النية أو من الكريما.. الغير مغلية طبعا..
اللحم الني (الكبة النية وغيرها)
التماس مع الحيوانات المصابة أو مخلفاتها.
المشيمة
الجلد والأغشية المخاطية بشكل مباشر..

الأعراض:
الحرارة  والتي غالبا ما تكون مسائية..
التعرق والرعشة..
آلام مفصلية – أسفل الظهر –بطنية..
الحالة العامة تكون حسنة مع بعض التعب
ضخامة كبد وطحال وعقد لمفاوية..
قد يتظاهر في بعض الحالات مع اصابة عضلية مفصلية أو عصبية سحائية..

التشخيص:
اختبارات غير نوعية مثل ارتفاع ESR , نقص الكريات البيض مع ارتفاع اللمفاويات .. ارتفاع في خمائر الكبد.. فقر دم
زراعة الدم تكون ايجابية في 75% من الحالات
زراعة النقي تكون ايجابية في 90% من الحالات
زراعة عينة من الطحال تكون ايجابية بنسبة 100% ولكن لا يلجأ إليها بسبب صعوبة الاجراء وكذلك لخطورة حدوث النزف..
هناك اختبارات مصلية مثل تفاعل رايت.. وبعض الاختبارات المناعية..

العلاج:
ان إعطاء دواء وحيد يؤدي الى فشل المعالجة.. لذلك نلجأ الى مشاركة 2-3 أدوية (مضادات حيوية)
مدة المعالجة 3-6 أسابيع.. وذلك لأن البكتيريا تكون داخل الخلايا ووصول المضاد الحيوي لها صعب..
الحرارة تهبط خلال أسبوع..
في حال وجود اصابة للسحايا يجب أن نتابع العلاج حتى ثلاثة أشهر.
الوقاية:
اجراءات شخصية وهي الحجر الأساس مثل بسترة الحليب.. استخدام واقيات العينين والأغشية المخاطية عند عمال المسالخ..
ضبط المرض عند الحيوانات..

تطبيق اللقحات عند الحيوانات..