الخميس، 21 أكتوبر، 2010

مانعات الحمل 2

اليوم سيكون الحديث عن مانعات الحمل الهرمونية او حبوب منع الحمل كما يسميها العامة..

قبل البدأ في الحديث عن موانع الحمل الهرمونية يجب فهم آلية تأثير الهرمونات التي تدخل في تركيبها:

الأستروجين: له تأثير منمي على بطانة الرحم (مسؤول عن الطور التكاثري من الدورة الرحمية).

بمعنى ان الاستوجين يؤدي الى زيادة سماكة بطانة الرحم.

البروجسترون: يعاكس تأثير الاستروجين المنمي على بطانة الرحم فيجعلها مفرزة ومستعدة للتعشيش.


أنواع موانع الحمل الهرمونية:

1- موانع الحمل المركبة:

تحتوي هذه الموانع على الاستروجين والبروجسترون في كل حبة من حبوب العلبة.

آلية التأثير تكون عن طريق تثبيط الإباضة.

لها ثلاثة أنواع:

أ- وحيد الطور:

تركيز كل من البروجسترون والاستروجين في كل حبة ثابت، ولا يتغير في كل حبة.

ب- ثنائي الطور:

سمي بثنائي الطور بسبب وجود مستويين لتركيز البروجسترون ، فتركيز الاستروجين ثابت في كل حبوب العلبة، أما تركيز البروجسترون فيتضاعف في النصف الثاني من الدورة (أي في النصف الثاني من العلبة).

ج- ثلاثي الطور:

وهو الأحدث والأفضل، يعني وجود ثلاث مستويات لتركيز البروجسترون، فتركيز الاستروجين ثابت تقريبا في كل حبوب العلبة، أما البروجسترون فله ثلث مستويات، إذ يتضاعف في الربع الثالث ثم في الربع الرابع.

2- موانع الحمل المتتابعة:

تعتمد على إعطاء الاستروجين دون البروجسترون لفترة محددة، ثم يعطى الاستروجين والبروجسترون سوية حتى نهاية الدورة. ففي موانع الحمل المركبة كل حبة من حبوب العلبة تحتوي استروجين وبروجسترون كما وجدنا. أما هنا فالقسم الأول من الحبوب في العلبة تحوي استروجين فقط والقسم الثاني يحوي استروجين وبروجسرون.

آلية تأثيرها نفس تأثير النوع السابق (تثبيط الإباضة) لكن الهدف منها هو أننا في بعض الحالات نضطر لإعطاء الاستروجين وحده كما سنرى بعد قليل ثم نضيف البروجسترون بهدف معاكسة الاستروجين وإحداث الطمث، فإذا تركنا الاستروجين لوحده سيتأخر الطمث.

لها ثلاثة أجيال:

أ- الجيل الأول:

يعطي الاستروجين لكامل أيام الدورة، ونضيف إليه البروجسترون آخر 5-7 أيام. أي بكلمة أخرى تحوي كامل حبوب العلبة على الاستروجين فقط ماعدا آخر 5-7 أيام حيث تحوي الحبوب على استروجين + بروجسترون.

ب- الجيل الثاني:

يعطى الاستروجين لكامل أيام الدورة، ونضيف إليه البروجسترون في النصف الثاني من الدورة، أي أنقصنا فترة إعطاء الاستروجين لوحده، وهنا نصف الحبوب تحوي على بروجسترون فقط، والنصف الثاني تحوي على استروجين + بروجسترون.

ج- الجيل الثالث:

يعطى الاستروجين لكامل أيام الدورة، ونضيف إليه البروجسترون بعد 5-7 أيام فقط من لكامل أيام الدورة، ونضيف البروجسترون بعد 5-7 أيام فقط من بدء إعطاء الاستروجين. وهنا أول 5-7 أيام حبوب فقط تحوي استروجين والباقي يحوي استروجين + بروجسترون.

3- الموانع البروجسترونية الارضاعية:

تعطى أثناء الإرضاع، وهي تحوي فقط بروجسترون لأن البروجسترون لا يملك أي تأثيرات على عملية إنتاج الحليب.

4- موانع الحمل المديدة:

ومنها أسبوعية تعطى مرة بالأسبوع.. شهرية.. مرة كل شهر ومنها ما يعطى مرة كل ثلاث أشهر..

يستعمل فيها الاستروجين المديد والبروجسترون....

تعطى إما عبر الفم أو بالحقن العضلي.

5-موانع الحمل عقب الجماع (الاسعافية):

تعطى هذه الموانع مباشرة بعد الجماع إذا كانت السيدة لا تستعمل أي وسيلة لمنع الحمل وخشيت من حدوث الحمل، وتسمى أيضا الحبة المتأخرة الصباحية.

تحوي إما على الاستروجين لوحده أو البروجسترون لوحدة أو استروجين + بروجسترون معا ، وهذه الموانع تعطى بتراكيز أعلى من بقة موانع الحمل.

الآلية: تحدث اضطراب وتبدلات في بطانة الرحم في الفترة ما بين الالقاح والتعشيش.. فتمنع بذلك حدوث التعشيش..

كلما تأخرت السيدة بأخذ المانع كلما زادت نسبة الفشل. لذلك من المهم جدا إعطاء هذه الموانع بأسرع وقت ممكن.

بالنسبة للاسرتوجين يعطى خلال فترة لا تتجاوز 24 ساعة وبشكل متكرر لمدة 3-5 أيام وبكمية كبيرة تصل إلى 1 ملغ.

أما البروجسترون يعطى خلال فترة لا تتجاوز 48 ساعة وبجرعة وحيدة بمقدار 0.75 ملغ ولا داع لتكرار الجرعات الا إذا تكرر الجماع.

6-الغرسات:

تعد من أحدث موانع الحمل الهرمونية، وهي عبارة عن أشرطة صغيرة طولها حوالي 34 ملم.

تحتوي على البروجسترون وتزرع تحت الجلد فوق المرفق في الناحية الانسية بعد إجراء تخدير موضعي، وتوضع بشكل متشعب مثل أصابع اليد.

تمنع الحمل لمدة 5 سنوات.

نسبة الفشل قريبة من الصفر.

آلية تأثيرها: زيادة سماكة مخاطية عنق الرحم والتأثيرات الآخر للبروجسترون...مثل منع الإباضة.

من مميزاتها عدم وجود العامل الشخصي في أخذ المانع.

إلا أن لها مشاكل عديدة متمثلة باضطرابات في الدورة الطمثية كانقطاع الطمث أو المشح والنزف المستمر.

عند إعطاء مانع يجب إجراء التالي:

· فحص المريضة بشكل كامل

· السؤال عن أمراض عامة مثل السكري والضغط

· السؤال عن مشاكل في الثدي..

التأثيرات الجانبية للحبوب المانعة للحمل؟

الاستروجين: وهي غالبا أعراض هضمية ومنها: الغثيان – الاقياء – الإسهال – الحرقة – الحموضة – تصبغات الجلد – صداع.

البروجسترون: اضطرابات في النوم خاصة الأرق – الاضطرابات في الشهية واضطرابات في القدرة الجنسية.

اما الاختلاطات الناتجة عن موانع الحمل فهي نادرة جدا ومنها: ارتفاع الضغط – الصمات الخثرية – الحوادث الوعائية الدماغية – انقطاع الطمث –

والإختلاط الأكثر أهمية هو ازدياد خطورة الإصابة بسرطان الثدي خاصة للموانع التي تحوي على استروجين فقط..

كيف نستخدم المانع؟

يعطى المانع بدءا من اليوم الخامس من الدورة الطمثية وحتى نهايتها وليس من اليوم الأول ولكن... يفضل في العلبة الأولى أن يؤخذ المانع منذ اليوم الأول للتأكد من عدم بدء نضج الجريبات، ثم العلبة التي تليها تبدأ السيدة بأخذها من اليوم الخامس وهكذا...

تحتوي بعض موانع الحمل الحديثة 21 حبة مانع و 7 حبوب حديد، في هذه الحالة تؤخذ موانع الحمل لمدة 21 يوم من قبل سيدة دورتها 28 يوم حبة كل يوم وبنفس الساعة ( لا يهم صباحا أو مساءا ) وفي الأيام 22-28 تؤخذ حبوب الحديد. ثم ومجرد انتهاء العلبة تبدأ بعلبة جديدة مباشرة..

حبوب الحديد

حبوب منع الحمل

28 الطمث

21 الطور اللوتيئيني

14 (الإباضة)

الطور الجريبي 1

في حال عدم حدوث الطمث عند السيدة، أولا يجب أن نتأكد من عدم حدوث حمل...لأن كل موانع الحمل لديها نسبة من الفشل كما ذكرنا ففي موانع الحمل الهرمونية نسبة الفشل = 0.1-1PI=

في حال إغفال حبة أو حبتين تنقص فعالية المانع وتكون الخطورة أكبر في الطور الأول من الدورة منها في حال إغفال حبة في الطور الثاني...

في حال إغفال أكثر من 3 حبات يفضل عدم الاستمرار بأخذ المانع (عدم إنهاء العلبة) والبدء بعلبة جديدة في الدورة القادمة...

..

فوائد مانعات الحمل بشكل عام والهرمونية بشكل خاص..

1- تحديد النسل وتنظيم الأسرة.

2- تنظيم الدورة الطمثية، فعند البعض تكون الدورة الطمثية غير منتظمة بسبب خلل في ما يسمى المحور الوطائي النخامي، لإعطاء مانعات الحمل الهرمونية عند أولئك المريضات يفيد في تصحيح ذلك الخلل وعودة الانتظام للدورة.

3- حالات عسر (صعوبة) الطمث .

4- كيسات المبيض الوظيفية.

5- اضطرابات سن الضهي أو اليأس.

6- الشعرانية والعد (حب الشباب).

7-الاكتئاب.

8- الوقاية من فقر الدم، كما في حالات غزارة الطمث Hypermenohhea.

مضادات استطباب مانعات الحمل الهرمونية.

هناك قاعدة تقول بأنه لا يعطى مانع الحمل إلا لامرأة سليمة تماما...

ولكن مضادات الاستطباب المطلقة هي:

الحمل: ان الحبوب المانعة للحمل لا تحدث تشوهات جنينية، لكن مشابهات الاندروجين قد تسبب مظاهر تذكير عند الإناث لفترة مؤقتة وهذه التبدلات قابلة للتراجع.

السرطانات المعتمدة على الاسترجين: سرطان الثدي، سرطان المبيض، سرطان جسم الرحم.

آفات الكبد الحادة: (التهاب كبد انتاني، التهاب كبد مزمن فعال، تشمع،..)

آفات وعائية خثرية (سوابق صمة رئوية، التهاب وريد خثري).

فرط الشحوم العائلي وغيرها من الاضطراب استقلابية.

قصور كلوي.

مضادات الاستطباب النسبي:

الدوالي.

السكري. خاصة المعتمد على الأنسولين يفضل عدم إعطاء مانعات الحمل الهرمونية أما المعتمد على خافضات السكر الفموية فيمكن إعطاؤها.

سيدة مدخنة عمرها أكبر من 35 سنة.. وهو ما نادر ما يحدث أن نصف حبوب منع الحمل لدى سيدة عمرها أكبر من 35 سنة.

الصرع.

الشقيقة.

ارتفاع الضغط 160/95 لا يعطى البروجسترون.

تناذر انقطاع الطمث التالي للحبوب المانعة للحمل:

أحيانا عند ايقاف مانع الحمل بعد استخدامه لفترة طويلة (3-4 سنين) يغيب الطمث..وذلك لأن الإعطاء المستمر للهرمونات لفترة طويلة يسبب في بعض الأحيان هجوع في المحور الوطائي النخامي.

ولكن تبين بالدراسات أن هذا الهجوع أو التثبيط قابل للعكس، فأغلب السيدات اللاتي يحدث لديهن انقطاع بالطمث بعد مدة لا تتجاوز 6 أشهر.

موانع الحمل الهرمونية والحمل والإرضاع:

كما ذكرت في البوست الماضي تعتبر موانع الحمل الهرمونية إحدى وسائل منع الحمل المؤقتة، فالحمل يعود بمجرد إيقاف المانع.

عند بعض السيدات قد يتأخر الحمل لفترة ولكن لا يحدث عقم على الإطلاق.

لمنع الحمل أثناء الإرضاع: لا يشترط حدوث الطمث حتى نعطي المانع بل نعطي مانعات الحمل البروجسترونية بعد الولادة بـ 40 يوم (بعد النفاس) ودون حدوث طمث.

كما تؤخذ بشكل مستمر ومتواصل ففي الحالة العادية ذكرنا أن السيدة تأخذ المانع الهرموني بدءا من اليوم الخامس للدورة وحتى نهاية الدورة وظهور الطمث..وبعد الطمث تؤخذ العلبة الثانية بدءا من اليوم الخامس وهكذا... أما في حال الارضاع فيؤخذ المانع بشكل متواصل ومستمر دون انتظار ظهور الطمث..

قد تحدث اضطرابات طمثية في حال الموانع البروجسترونية الإرضاعية كحدوث المشح المتردد وفي هذه الحالة نكون أمام خيارين.. إما أن نوقف الحب المانع لمدة أسبوع ثم نبدأ بعلبة جديدة، أو نطلب من السيدة أن تأخذ حبتين باليوم بدلا من حبة واحدة لمدة أسبوع... حيث إن معظم أسباب الاضطرابات الطمثية عند مستخدمات موانع الحمل الهرمونية هو الاستخدام الخاطئ من قبل السيدة كأن تتأخر في اخذ الحبو أو تأخذ عدة حبوب معا.

الخميس، 14 أكتوبر، 2010

مانعات الحمل 1



موانع الحمل:

يعد موضوع موانع الحمل من المواضيع الهامة طبيا واجتماعيا نظرا للغلط الكبير في استخدامها بين الناس، وبسبب التوجه الحديث نحو تحديد النسل.

وتقسم موانع الحمل إلى قسمين رئيسيين:

أ- موانع الحمل الدائمة (غير العكوسة).

ب- موانع الحمل المؤقتة (العكوسة).

مشعر بيرل Pearal Index:

هو عبارة عن مشعر وضع للدلالة على فعالية المانع في منع الحمل، فأياً كان نوع المانع المستخدم من قبل السيدة لا بد من وجود نسبة فشل في منع الحمل، وهذه النسبة تختلف باختلاف نوع المانع.

يتم تحديد مشعر بيرل لمانع ما (وليكن حب مانع فموي) بتطبيقه على عدد كبير من النساء لمدة سنة على الأقل وحساب عدد الحمول غير المرغوبة التي حدثت رغم استخدام المانع على فرض أن المانع تم تطبيقه واستخدامه بشكل صحيح.

لتخرج لدينا معادلة PI= عدد الحمول غير المرغوب بها عند السيدة × 12 ×100 الكل ÷ عدد الدورات الطمثية.

فكلما زاد عدد الحمول غير المرغوب بها كلما زاد مشعر بيرل، كلما دل ذلك على انخفاض فعالية المانع.

الآن إلى المهم::

موانع الحمل تنقسم إلى: دائمة ومؤقتة كما ذكرنا

أ- الموانع الدائمة:

وهي وسائل منع حمل غير قابل للعكس، بمجرد تطبيقها لا يمكن التراجع عنها والحمل ثانية وتشمل:

سأتحدث عنها على شكل نقاط ولن أفصل فيها كونها غير مقبولة اجتماعيا وعرفا وشرعا.

1- قطع الاسهرين عند الرجل.

2- ربط البوقين عند الأنثى.

شروط ربط البوقين عند الأنثى: العمر أكبر من 35 سنة – الحصول على موافقة كلا الزوجين – لدى المريضة أولاد ولا ترغب بالمزيد – تنبيه المريضة لعدم إمكانية الحمل لديها نهائيا بعد العملية.

ب-موانع الحمل المؤقتة:

هي الموانع التي تمنع الحمل لفترة مؤقتة، وهي قابلة للعكس إذا يحدث الحمل بإيقافها وتشمل:

1-موانع الحمل الطبيعية:

? حدوث القذف خارج المهبل:

وتعتبر من أقدم الطرق وهي الأشيع بين الطرق الطبيعية لمنع الحمل.

إلا أنها معدل PI فيها علي يصل إلى 10-20% (نسبة الفشل عالية) والسبب في ذلك أنه قبل حدوث القذف يخرج من القضيب سائل رائق وظيفته تطهير الإحليل قد يحوي عددا قليلا من النطاف...


? الحساب أو العد:

وتعني الامتناع عن الجماع في موعد الإباضة وتعتمد على:

áعمر النطفة: 24-48 ساعة والبعض يقول 72 ساعة.

áعمر البويضة 6-8 ساعات.

áانتظام الدورات الطمثية عند السيدة.

أولا يتم تحديد موعد الإباضة، ثم ننصح بالامتناع عن الجماع لمدة 4 أيام قبل الإباضة و 3 أيام بعد الإباضة عند مريضة دورتها منتظمة وموعد الإباضة معروف من قبل المريضة بطريقة التقويم الشهري.

طرق تحديد موعد الإباضة:

طريقة التقويم الشهري: وهي حساب عدد أيام الدورة (يجب أن تكون منتظمة) وطرح 14 من عدد أيام الدورة فنحصل على تاريخ الإباضة.

قياس مخطط الحرارة: نطلب من المريضة أن تقيس حرارة جسمها صباحا فور الاستيقاظ وقبل النهوض من السرير، بصورة يومية، وبنفس الطريقة ( عن طريق الفم، تحت الإبط،..) ولمدة 6 أشهر (طبعا بشرط عدم وجود مرض حموي عند المريضة) ثم نضع مخطط الحرارة.

ونلاحظ أنه في الحالات الطبيعية تكون الحرارة في الطور الجريبي أخفض منها في الطور البروجستروني ويحدث انخفاض ملحوظ في الحرارة عند الإباضة ترتفع بعدها بمعدل نصف درجة أو درجة مئوية.

دراسة صفات مخاط عنق الرحم: حيث يكون سميكا خارج أوقات الإباضة ويصبح رائقا قابلا للتمطط عند الإباضة يسمح بمرور النطاف لداخل جوف الرحم.

نستطيع أيضا تحديد موعد الإباضة عن طريق عيار الهرمونات، ولكنه لا يجرى بشكل روتيني.

معدل PI= 4-5% وفق أغلب الدراسات الأمريكية.

طرائق أخرى:

تستخدم في حال كانت الدورة غير منتظمة:

Ogino: نطرح 18 يوم من اقصر دورة، أو 11 يوم من أطول دورة.

فمثلا: إذا أتت سيدة دورتها غير منتظمة تتراوح بين 27-30 يوم نطبق القاعدة السابقة: (27-18=9، 30-11=19) وننصحها بالامتناع بين اليوم 9-19 من الدورة.

Knans: نطرح 17 يوم من أقصر دورة، و13 من أطول دورة.

Marshall: نطرح 18 من اقصر دورة، و10 من أطول دورة.

وتعتبر هذه الطرق غير دقيقة وتحدث فيها الكثير من الأخطاء.


2- موانع الحمل الميكانيكية أو اللولب (IUD):

وهي أكثر الوسائل انتشارا.

يأتي في المرتبة الثانية من حيث الأهمية بعد موانع الحمل الهرمونية.

في دراسة أجريت بالتسعينات من القرن الماضي بينت أن 60 مليون يستخدمن اللولب. 40 مليون منهن من الصين.

اللولب عبارة عن مانع حمل ميكانيكي (يمنع الحمل بآلية ميكانيكية) ويعتبر العرب هم أول من أوجدا فكرة اللولب.

له 4 أجيال:

1-الجيل الأول: يتألف من مواد معدنية يوضع ضمن جوف الرحم له أشكال متعددة لم يعد يستخدم..

2-الجيل الثاني: يتألف من البلاستيك والبولي ايتلين ليمنع ترسب الكالسيوم ويغطى بطبقة من السيلكون للحماية.

نادرا ما يستعمل حاليا...

يمنع الحمل لمدة 3-5 سنوات.

الآلية: إحداث التهاب عقيم يمنع التعشيش..

يحدث إجهاض مبكر..

كما قلنا نادرا ما يستخدم حاليا..

الجيل الثالث: بسبب ارتفاع نسبة الفشل في الجيل السابق أضافوا للبلاستيك أو البولي ايتلين مادة النحاس على شكل نابض صغير بطول 380 ملم يحرر يوميا 50 ميكروغرام من النحاس.

يؤثر النحاس على حركة النطاف والحركة الحوية للرحم والبوقين بسبب زيادة إفراز البروستاغلاندين (أي تزداد الحرية الحوية للبوق فيطرح البويضة ولا يحدث القاح..لا يوجد اجهاض...

يمنع الحمل لمدة 4-6 سنوات.

الجيل الرابع: للتخفيف من الآثار الجانبية (خاصة النزف) أضافوا البروجسترون للبلاستيك أو البولي ايتلين.

تأثيرات البروجسترون:

يؤثر على مخاط العنق فيجعله كثيفا.

يؤثر على الحركة الحوية للرحم والبوقين.

يؤثر على بطانة الرحم.

يثبط الإباضة

يمنع الحمل لمدة 3 سنوات.

مشاكله أقل ولكنه أغلى ثمنا.

اختلاطات اللولب:

أ- اختلاطات آنية أثناء التركيب.

فشل التركيب.

تمزق الرحم.

انثقاب الرحم.

توقف القلب نادرا جدا لحسن الحظ يحدث بسبب تنبيه المبهم.

ب-اختلاطات متأخرة:

أ- حدوث الحمل: نسبة الفشل علية في السنة الأولى PI=3%

ب-انزياح اللولب من مكانه وأحيانا خروجه بشكل كامل من المهبل.

ج-حدوث اضطرابات الدورة الطمثية على شكل غزارة أو نزف بين الطموث.

د-الم أسف الظهر.

ه-التهاب ملحقات.

مضادات استطباب اللولب:

1- الحمل.

2- المرأة الخروس.

3- اضطرابات بالدورة الطمثية خاصة غزارة بالطمث.

4- وجود تشوهات بالرحم (رحم ذو القرنين).

5- وجود حجاب ضمن الرحم.

6- ورم ليفي كبير.

7- التهاب ملحقات.

8- سوابق حمل هاجر.

9- قصة تحسس للنحاس.

فوائد اللولب:

þ رخيص الثمن.

þ لا يوجد عامل شخصي بينما في الحبوب الفموية مثلا يدخل العامل الشخصي بشكل كبير فقد تنسى السيدة تناول الحبوب.

þ لا يوجد تداخل كبير على جسم المرأة.

3- الحواجز:

أ- الواقي الذكري:

عبارة عن غمد مطاطي يطبق فوق القضيب ويضاف له مزلق ومواد قاتلة للنطاف.

يحوي في مقدمته على مستودع لاستيعاب السائل المنوي ويطبق في وضعية الانتصاب.

نسبة الفشل تصل حتى 5% وتعود إلى سوء التصنيع أو التغليف.

لا يستخدم لوحده وإنما تضاف له بعض المواد القاتلة للنطاف.. ويفضل سحب القضيب مباشرة بعد انتهاء الجماع للتقليل من نسبة الفشل.

استخدامه شائع جدا في بعض الدول وذلك لدوره في الوقاية من الأمراض المنتقلة بالجنس.

ب-الواقي الأنثوي: نادر الاستخدام لأنه غالي وصعب التطبيق.

ج-القبعة المهبلية:

د-الحجاب المهبلي: الأكثر استخداما والأشيع. تستخدم في أوربا بشكل خاص.

4- الطرق الكيماوية:

تعتمد هذه الطرق على إعطاء مواد قاتلة للنطاف (فغالبا تزيد التوتر السطحي في غشاء النطفة وتؤدي لانفجارها)

تكون على شكل حبوب أو حبوب رغوية، أو كريم أو تحاميل مهبلية..

هي مواد قليلة الاستخدام لوحدها ونسبة الفشل 6-7%..

تستخدم مع الحجاب أو الواقي وتعطي نسبة نجاح = 99% ولا يوجد مانع حمل يمنع 100%.

نطلب من المريضة ألا تغسل منطقة الفرج والمهبل بعد الجماع، لأن الغسل يمدد هذه المواد الكيماوية ويضعف تأثيرها.

،،وللموضوع بقية ان شاء الله