التهاب السحايا 2

كنت قد اعطيت نبذة بسيطة عن التهاب السحايا

http://srayat.blogspot.com/2008/12/blog-post.html

وهذا موضوع فيه شيء من التفصيل وهو لن تختلف كثيرا عن الموضوع السابق سوى أنه يحوي بعض التفصيل..

عفانا الله واياكم من كل مكروه

التهابات المكورات السحائية Meningococcal Infections

-هي الوحيدة من بين سلبيات الغرام التي يمكن أن تحدث التهاب سحايا عند شخص سليم بالغ.

أنماطها:

-Y,W135,C,B,A . وأهمها النمط B.

أما نسب الإصابة فهي:

ý   النمط B مسؤول عن 60% من الحالات، وهو الأكثر شيوعاً لكن ليس له لقاح  حيث أن اللقاح يقي من الأنماط الأخرى الأقل شيوعاً لذلك ففائدته محدودة.

ý   النمط C في 30% من الحالات.

ý   بقية الأنماط A, Y, W135 في 10% من الحالات.

ý   التوارد (هام):

ý   -2 – 3% من الأشخاص يحملون المكورات السحائية N.M بشكل طبيعي في البلعوم الأنفي في الحالات الوبائية.

ý   -في الحالات الفردية 40% من الأشخاص الذين بتماس المريض يحملون المكورات السحائية في البلعوم الأنفي.

ý   -في حالات الأوبئة 100% من الأشخاص الذين بتماس المريض يحملون المكورات السحائية في البلعوم الأنفي.

ý   -تراجح الحالات الفردية في الطفولة بينما تكون الأوبئة بين اليفعان والشباب.

ý   -يشكل الحملة بؤراً إنتانية للإصابة والعدوى بين شخص وآخر.

ý   -في 75% من الحملة تختفي N.M خلال أسابيع إلى أشهر (أي أن هؤلاء ليسوا حملة دائمين للمكورات السحائية).

العدوى والوبائيات:

ý   بما أن المكورات السحائية تتواجد في البلعوم الأنفي سواء عند الحملة أو عند المصابين لذلك:

ý   -تنتقل العدوى بالقطيرات التنفسية (سعال، عطاس، كلام سريع رطب).

ý   -أعلى معدلات الإصابة في الشتاء والخريف وبداية الربيع (فترات تبدل الطقس)، وأقلها في منتصف الصيف.

ý   -تزداد الإصابة عند الذكور فهم معرضون للإصابة بمرض خاطف Fulminant بالمكورات السحائية يؤدي للوفاة (التهاب السحايا الخاطف، ويسمى أيضاً متلازمة ووتر هاوس فريدريكسون) ومُستأصلي الطحال منهم هم في خطر مرتفع بالإصابة الفردية بــN.M .

ý   -إن الإلتهاب بالمكورات الرئوية هو الأكثر شيوعاً عند مستأصلي الطحال يليه خمج المكورات السحائية.(هام جداً).

ý   -إن نقص واحد من عوامل المتممة النهائية Late compement components (C5,C6,C7,C8,C9) هو عامل خطورة للإصابة بتجرثم الدم المتكرر بالمكورات السحائية (هام).

-المناعة الطبيعية نوعية للنمط الواحد (الذي سبب الإلتهاب فقط) لذلك يمكن أن يصاب الشخص بالمكورات السحائية مرة ثانية وتكون إصابته بنمط آخر غير النمط الذي سبب له الإلتهاب الأول، وتتطور هذه المناعة خلال العقدين الأوليين من العمر.

-تكون الإصابة في الأعمار الصغيرة بالنيسيريات اللاكتامية N.lactamica مع المكورات السحائية، وكلما كبر الطفل تحتل السحائية الإصابة مما يؤدي إلى تعزيز المناعة المكتسبة الطبيعية.

الأعراض clinical manifestations:

أهمها:

–       خمج الدم بالسحائيات.

–       خمج الدم الخاطف بالسحائيات.

–       التهاب السحايا.

–       تظاهرات أخرى أقل شيوعاً.

1- خمج الدم بالسحائيات meningococcemia:

له 3 أشكال:

-         الشكل الحاد: الشكل السريري العرضي وهو شائع.

-         الشكل الخفي: غير شائع.

-         الشكل المزمن: نادر جداً.

-في 30 – 50% من الحالات يكون إنتان (التهاب) الدم صريحاً ومستقلاً بدون التهاب سحايا مرافق.

-ويكون البدء فجائي بــ:

أعراض بادرية:

–       سعال.

–       تقرح في الحلق.

–       صداع.

–       حرارة فجائية.

ثم يحدث بعدها:

–       نوافض.

–       تسرع قلب وتنفس.

–       آلام مفصلية وعضلية.

–       انخفاض ضغط معتدل.

-في 75% من الحالات يترافق الإلتهاب الدموي بالسحائيات مع طفح جلدي مميز (للإصابة بالسحائيات والنيسيريات بشكل عام) يتوضع عادة في:

–       الإبط.

–       المعصم.

–       الخاصرة.

–       الكاحل.

-تدل شدة الطفح الجلدي على شدة الإصابة وعلى سوء الإنذار، ففي الشكل النمشي تكون الأعراض خفيفة وذلك على العكس من الطفح الكدمي.

-في الحالات الشديدة يظهر بشكل كدمات كبيرة أو بقع فرفرية.

2-خمج الدم الخاطف بالسحائيات – متلازمة ووتر هاوس فريدركسن

(Waterhouse Friderichsen Syndrome-fulminant Meningococcemia):

-متلازمة نادرة وخطيرة وسريعة التطور وسيئة الإنذار حيث أنها تؤدي للوفاة في 40 – 60% من الحالات وذلك في المراكز المتقدمة ومع تطبيق المعالجة الباكرة.

-أكثر ما تحدث عند الأولاد (الأطفال الذكور).

-بما أن النيسيريات السحائية هي سلبية الغرام، لذلك فهي تملك ذيفاناً داخلياً مكوناً من عديدات السكريد.

-في سياق إنتان الدم بالسحائيات قد نجد مستويات مرتفعة من هذا الذيفان.

-يؤدي هذا الذيفان لمظاهر الصدمة والوهط الوعائي الحركي عند 10 – 20% ممن لديهم مستويات مرتفعة منه.

-يترافق بنقص الصفيحات ونزف داخل الكظر ثنائي الجانب  ومظاهر قصور كلوي، والذيفان يؤثر على العضلة القلبية ويؤدي إلى تقبض وعائي ونقص تروية مركزية.

-البدء السريري فجائي حيث يحدث في المراحل الباكرة تقبض وعائي معمم.

-وتكبر الآفات الحبرية والفرفرية بسرعة (إحدى مظاهر سوء الإنذار).

-المريض متنبه، شاحب، مع زراق مركزي وبرودة الأطراف.

-يضطرب الوعي، وقد يحدث السبات.

-بالرغم من العلاج المناسب فإن حوالي 40 – 60% من المرضى يموتون بمظاهر القصور القلبي أو الرئوي.

3- التهاب السحايا:

-يعرف التهاب السحايا بأنه خمج (التهاب) يصيب كل من الأم الحنون والغشاء العنكبوتي وينتشر عبر المسافة تحت العنكبوتية والبطينات الدماغية، عادة ما يترافق بدرجة من الالتهاب على سطح الدماغ.

-هو الشكل الشائع للإصابة بالمكورات السحائية، يمكن أن يسبقه إنتان في الطرق التنفسية العلوية.

-تعتبر المكورات السحائية السبب الثاني للإصابة بالتهاب السحايا بعد الرئويات عند البالغين.

-تتراوح فترة الحضانة بين 2 – 3 أيام.

-البدء السريري فجائي أيضاً، ويعاني المريض من:

–       قشعريرة

–       توعك عام.

–       يليها: حمى ( فهي تتلو حدوث القشعريرة)، صداع شديد، غثيان وإقياء، آلام مفصلية، رهاب الضوء.

–       تخليط ذهني، وسن، اختلاجات (عند الأطفال).

–       علامات التخريش السحائي: صلابة النقرة، علامة كيرنيغ، علامة برودزنسكي.

نتحرى علامة كيرنيغ عند البالغين، وعلامة برودزنسكي عند الأطفال.

علامات التخريش السحائي لا تؤكد التهاب السحايا بل تكمل الصورة السريرية لها، فقد نجدها مثلاً في حالات النزوف والالتهابات.

-الثالوث العرضي الأساسي لالتهاب السحايا هو: صداع، إقياء، صلابة نقرة.

-في 50% من الحالات تظهر اندفاعات نمشية حطاطية نزفية، ويمكن أن تكون بشكل كدمات كبيرة غزيرة (بضع بقع) 

علامات التخريش السحائي:

1-صلابة النقرة stiff neck: تكون إيجابية عندما نجد صعوبة وألم لدى محاولة ثني الرأس باتجاه الصدر (عند محاولة جعل الرأس يلامس الصدر).

2-برودزنسكي العلوية: عطف الرقبة على الصدر يؤدي إلى عطف الطرفين السفليين.

3-برودزنسكي السفلية: عند محاولة عطف الساق على الفخذ "حيث تكون الزاوية بين الفخذ والجذع وبين الساق والفخذ حادة " يرتكس لذلك الطرف المقابل.

4-علامة كيرينغ Kering's: الألم والمقاومة على الحركة المنفعلة لبسط ركبة المريض المضطجع عندما تكون الفخذ معطوفة على الجذع بزاوية قائمة والساق معطوفة على الفخذ بزاوية قائمة.

التظاهرات الأخرى الأندر:

أهمها :

Ø    التهاب الجيوب.                                     

Ø    التهاب ملتحمة قيحي.                    

Ø    التهاب الرئة.

Ø    التهاب الشغاف.

الاختلاطات (المضاعفات):

أكثر ما تحدث بعد إنتان الدم، وأحياناً بعد التهاب السحايا وأهمها:

1.                التخثر المنتشر داخل الأوعية (يؤدي لنقص التروية وخاصة في النهايات "الأطراف")

2.                الحلأ البسيط: يشاهد في 5 – 20% من الحالات، أكثر ما يشاهد حول الفم (النمط I).

3.                الدوار والصمم: تشاهد في 10 – 20% من المصابين بالتهاب السحايا (إصابة العصب القحفي VIII).

4.                فقدان الذاكرة وصعوبة التركيز: عادة تستمر لعدة أشهر، وتتراجع خلال 1 – 2 سنة.

5.                الصرع التالي لالتهاب السحايا: نادر الحدوث.

6.                استسقاء الدماغ: نادر، ويشاهد عند الأطفال الصغار.

7.                صداع راجع.

8.                أرق.

9.                ألم ظهري.

10.           التهاب المفاصل الإنتاني: شائع في خمج الدم بالسحائيات، وقد يرافق التهاب السحايا، ويصيب عادة المفاصل الكبيرة في المراحل المتأخرة.

11.           التهاب السحايا الخاطف المكتسح: خاصة عند الذكور والمستأصل طحالهم، نادر وقاتل بسرعة [حرارة مرتفعة، ويدخل المريض بعد بضع ساعات في السبات مع علامات التهاب السحايا والطفح الجلدي المنتشر، والموت خلال 24-36 ساعة رغم العلاج].

التشخيص:

أ-الاختبارات الدموية:

-الكريات البيض المفصصة (العدلات (النتروفيل)): مرتفعة عادة، أو سوية أو منخفضة في خمج الدم "وليس خمج السحايا" بالمكورات السحائية.

-في حال حدوث التخثر المنتشر داخل الأوعية DIC نجد ما يلي:

ü    نقص الصفيحات.

ü    نقص الفيبرينوجين.

ü    تطال زمن PT وPTT .

ü    ارتفاع نواتج تدرك الفيبرين (FDP).

ب-فحص السائل الدماغي الشوكي (فحص ابرة الظهر):

-ارتفاع ضغط السائل الدماغي الشوكي.

-ارتفاع تعداد الخلايا المفصصة حتى 1000 – 40000.

-ارتفاع البروتين.

-انخفاض السكر بسبب استهلاكه من الجراثيم (وقد يصل إلى الصفر في الحالات الشديدة).

-مظهر غيمي قيحي عكر Cloudy.

ج-عزل المكورات السحائية:

-إن كشف المكورات السحائية في البلعوم لا يثبت التشخيص لأنها موجودة بشكل طبيعي عند بعض الأشخاص.

-يمكن كشفها في الدم أو السائل الدماغي الشوكي في 50% من الحالات فقط (مما يدل على وجود سلبية كاذبة قد تحتاج لعدة زروع).

-يمكن عزل المكورات السحائية من:

ü    الدم (حتى في حالة التهاب السحايا).

ü    السائل الدماغي الشوكي.

ü    المواد المرشوفة من الجلد (من الاندفاعات الطفحية).

ü    المفاصل (في التهاب المفاصل وهو نادر).

د-اختبار اللاتكس:

-يجرى في حال سلبية الزرع مع شك سريري قوي.

-يتم بتحري عديدات السكريد المحفظة باستخدام الأضداد فائقة النوعية، وذلك في :

ü    المصل.

ü    أو السائل الدماغي الشوكي.

ü    أو سائل ا لمفصل.

ü    أو البول.

-هذا الاختبار أكثر حساسية من الزرع بمفرده، وبمشاركته مع تلوين غرام يوضع التشخيص في 98% من الحالات.

المعالجة:

المعالجة الجيدة والباكرة فعالة وتخفض نسبة الوفيات بشكل كبير (أقل من 5%)، والمضادات الحيوية المستخدمة هي:

1-البنسلين G:

-         دواء فعال، وكان الدواء الأساسي في المعالجة.

-         مشكلته أن عبوره للحاجز الدموي الدماغي بطيء لذلك يعطى بجرعات عالية لـ 12 – 24 مليون وحدة/اليوم مقسمة على جرعات تعطى كل 6 ساعات لمدة 7 أيام على الأقل، أو لمدة 5 أيام بعد الحمى (النكس نادر).

-         يفضل إشراكه مع دواء سريع العبور للسائل الدماغي الشوكي.

2-كلورامفينكول :

–       دواء فعال ويمكن استخدامه كبديل (حالياً أصبح استخدامه قليل الشيوع aplastic anemia).

–       يعطى وريدياً بمقدار (75 – 100) ملغ/كغ بمعدل (4) مرات يومياً.

–       سابقاً كان يعطى مشاركة مع البنسلين حيث أن الكلورامفينكول يساعد على عبور البنسلين للـ BBB ويعطي نتائج ممتازة.

3-السيفالوسبورينات جيل III:

-أهمها:

ý   سيفوتاكسيم Cefotaxime: وهو الدواء المختار والمطبق عملياً، ومن مزاياه قلة الجرعة بالمقاونة مع البنسلين والحساسية للبكتيريا عليه عالية.

ý   سيفترياكسون Ceftriaxone: وقد قل استخدامه أيضاً.

هذه الأدوية تعبر الحاجز الدموي الدماغي جيداً.

-نستمر بالمعالجة بالجرعات الكاملة وريدياً لمدة 4 أيام بعد زوال الأعرض السريرية وتحسن الحالة العامة وقد نحتاج لأكثر من أسبوع .

المعالجة الداعمة: بالمحافظة على توازن السوائل والشوارد.

الوقاية prevention:

-لا يوجد لقاح فعال للنمط B.

-لقاح رباعي التكافؤ (Y, W135, C, A):

ü    يتألف من عديدات السكريد المحفظية لهذه الأنماط.

ü    فعال في الوقاية من هذه الأنماط بنسبة 99%.

ü    يعطى للوقاية من الحالات الثانوية بمقدار 0.5 مل عضلي أو تحت الجلد.

-وقاية دوائية:

ü    هذه الوقاية كثيرة الإفادة للمحيطين بالمريض، وتتم بوساطة الريفامبيسين.

ü    هذه الوقاية الدوائية فعالة في 89% من الحالات.

ü    يعطى الريفامبيسين وقائياً بجرعة 600 ملغ مرتين يومياً.

ü    عند الأطفال بعمر شهر واحد وحتى 12 سنة : (10) ملغ/كغ مرتين يومياً لمدة يومين.

ü    بما أنه لا يوجد لقاح فعال للنمط B، لذلك فإنه من الهام تطبيق وقاية دوائية عند جميع المخالطين للمريض خاصة وأن نسبة الحمل تكون عالية بينهم.

ü    لا يشكل التهاب السحايا الجرثومي استطباب لاستخدام السيتروئيدات لكن يمكن استخدامها في حال حصلت اختلاطات كظهور علامات عصبية مثلاً أو حدوث استسقاء دماغ.

الإنذار:

-لا تزيد نسبة الوفيات عن 5% عند تطبيق المعالجة الفعالة.

ü    -يسوء الإنذار عند حدوث متلازمة ووترهاوس فريدريكسون أو التهاب السحايا الخاطف المكتسح.

الخوف الهلع الذي يحصل حاليا.. ربما سبب هذا الخوف هو الجهل في طبيعة هذا المرض وكذلك للأسف بعض الشائعات المنتشرة في تويتر وفيسبوك ..

قد يتسائل البعض عن ضرورة أخذ اللقاح الآن.. صراحة لا يوجد توصية من منظمة الصحة العالمية حاليا لاستخدام اللقاح.. وكما ذكرت سابقا بأن اللقاح يقي فقط من 30-40% من أنواع السحايا.. فالوقاية الأفضل تكون من خلال اعطاء المضادات الحيوية للأشخاص المخالطين للشخص المصاب وليس للجميع..  وكذلك فإن اللقاح يحمي بعد مرور 10-14 يوم من أخذ اللقاح.. لذلك فهو موصى به للأشخاص المسافرين الى المناطق الموبوؤة وكذلك للمسافرين الى الحج والعمرة كون أنهم سيخالطون أشخاص قادمين من مناطق موبوئة..

المشكلة ايضا في بيانات وزترة الصحة التي وللأسف الشديد تتخبط في التعامل مع هذا الحدث.. حيث أنها تحث المواطنين على أخذ اللقاح دون أن توفره مما يزيد من الخوف لدى المواطنين..
وكذلك فإن الوقاية الأفضل هي بأنه وبمجرد أن يشعر المريض أو أهل المريض بأحد أفراد عائتله يعاني من الأعراض السابقة الذكر الذهاب الى أقرب مركز صحي أو مستشفى وذلك لتشخيص المرض باكرا.. وأخذ العلاجات المناسبة

هناك مقولة جميلة في جريدة الكويتية.. ربما تعبر عن مدى الثقة في كلام الحكومة بشكل عام ووزارة الصحة بشكل خاص..

اللحوم الفاسدة .. كلها ست دجاجات..

الايداعات المليونية .. كلها 250 ألف..

السحايا.. كلهم ثلاث مرضى .. وقضينا عليهم ولله الحمد..