ارتفاع الضغط الشرياني أثناء الحمل

بداية أعتذر كان يجب أن انزل الموضوع أمس بس الخفارة وما تسوي..

كما اعتذر عن طول الموضوع

وكنت قد كتبت موضوع عن ارتفاع الضغط الشرياني بشكل عام واليوم سأتحدث عن مخاطره أثناء الحمل..

يقسم ارتفاع الضغط الشرياني أثناء الحمل حسب تصنيف الجمعية الأمريكية للتوليد وأمراض النساء إلى الأصناف التالية:
1- ما قبل الارجاج-ارجاج Preeclampsia- eclampsia: وهو وجود ارتفاع ضغط + بيلة بروتينة بعد الأسبوع الـ 20 من الحمل (ما عدا الحمل الرحوي Hydatidiform Mole والحمل المتعدد (الحمل التؤمي) حيث يمكن أن يشخص قبل الأسبوع الـ20 من الحمل)

يحدث عند السيدات اللاتي ليس لديهن أي قصة ارتفاع ضغط قبل ذلك وإن هذه الحالة خاصة بالحمل إذا تتلاشى عفويا بعد الولادة..

2- ارتفاع الضغط الشرياني المزمن: هو ارتفاع الضغط قبل الحمل أو قبل الأسبوع ال20 (والذي يشخص للمرة الاولى في الحمل) ويستمر 12 اسبوع بعد الولادة.

3- ارتفاع الضغط الشرياني المزمن المضاف إليه ما قبل الإرجاج: وهو ما قبل الارجاج الذي يحدث لدى الحوامل اللاتي لديهن ارتفاع ضغط شرياني مزمن على أن يرتفع الضغط الانقباضي ب30ملم ز والانبساطي ب15ملم ز مع وجود بيلة بروتينية.

4- ارتفاع الضغط الحملي: (سابقا كان يسمى بارتفاع الضغط العابر) وهو ارتفاع الضغط خلال الحمل أو في 24 ساعة الأولى بعدة الولادة دون وجود علامات أخرى.

لكل من هذه الأصناف الأربعة آليته المرضية وإنذار وطريقة العلاج الخاصة به . ومن الصعب وضع التشخيص الدقيق لها بالوسائل السريرية. يعتبر ارتفاع الضغط أثناء الحمل عامل خطورة كبيرا بالنسبة إلى الأم والجنين ومن أجل ذلك لابد من إحالة كل حامل لديها ارتفاع في الضغط إلي الاختصاصي بتلك الحالات.

التوازن الدموي الطبيعي:
يتلاءم القلب والدورة الدموية بشكل طبيعي مع الحمل وذلك عن طريق التأثير الهرموني الذي يبدأ مع الطور البروجستيروني في كل دورة شهرية وعند حدوث الحمل يكون التأثير بشكل نوعي حيث ينشط جهاز الرنين Renin system استعدادا لزيادة نشاط الدورة الدموية و لهذا الغرض يبدأ تأثر مستقبلات الأنجيوتنسين Angiotensin - Rezeptren بذلك. جهاز الرنين هو المسؤول عن التلاؤم بزيادة نشاط الدورة وزيادة السوائل المرافقة للحمل.
يبدأ التوازن الدموي اعتبارا من الأسبوع السادس عند جميع الحوامل بإنقاص المقاومة المحيطية للأوعية، و يلاحظ ثبات الضغط الانبساطي وزيادة النبض وزيادة في النتاج القلبي بالدقيقة هذه الزيادة في النتاج القلبي تترافق مع انخفاض بسيط في الضغط الانقباضي .

اضطراب الضغط الشرياني أثناء الحمل:
عند النساء اللواتي يتعرضن لارتفاع الضغط تتغير عندهن الدورة الدموية بشكل واضح اعتبارا من منتصف الحمل. وذلك بتغير غير فيزيولوجي للمقاومة المحيطية للأوعية الدموية: حيث تزداد هذه المقاومة ويبدأ ارتفاع الضغط إذا بقي هذا الارتفاع بسيطا ترافق ذلك مع فرط نشاط الدورة الدموية وارتفاع النتاج القلبي حتى الولادة.
وفي حال تطورت الأمور إلى مرحلة ما قبل الإرجاج تزداد المقاومة المحيطية للأوعية الدموية بشكل أكبر. وينقص فيها الدوران الدموي مما يؤدي إلى نقص حجم السوائل داخلها بخروجها عبر جدارها إلى النسيج الخلالي.

والآن إلى التفاصيل:

1- ما قبل الارجاج:

هو المتلازمة الأشيع عند الحوامل حيث يشاهد في 5-10% من الحمل.

30-50% من وفيات الأمهات يكون سببها ما قبل الارجاج واختلاطاته.. وكذلك هو السبب الأشيع للمراضة والوفيات عند الجنين.

عوامل الخطورة:

1- يزداد في طرفي النشاط التناسلي.

2- أشيع بالحمل الأول (الخروسات) لكنه قابل للنكس في الحملين الثاني والثالث بنسبة 50-30%

3- المستوى الاجتماعي المتدني.

4- الحمل (خاصة في الثلث الثالث) والعامل الأساسي لحدوثه هو النسيج المشيمي وليس الجنين. لذلك تزداد نسبة حدوثه عند النساء اللاتي يتعرضن للزغابات المشيمية لأول مرة..كذلك اللاتي لديهن مرض وعائي سابق.. واللاتي يملكن استعدادا وراثيا لتطوير ارتفاع ضغط أثناء الحمل.

الأسباب: غير معروفة...وهناك عدة نظريات تحاول تفسير هذه المتلازمة.

الاعراض:

لا يحدث المرض عادة بصورة حادة بل يترقى على نحو مخاتل ولا توجد أعراض مبكرة عادة إلا أن وجودها يشير لدرجة شديدة من المرض:

ارتفاع الضغط:

ارتفاع يصل إلى 140 ملم ز أو يزيد 30 ملم ز عن مستواه قبل الحمل...

الانبساطي: يصل إلى 90 أو يزداد 15 ملم ز عن مستواه قبل الحمل.

على أن يتم قياس الضغط مرتين على الأقل بفارق 4 ساعات...

وذمة تورم القدمين: لم تعد جزءا من التشخيص

هو العلامة الأبكر ،

تكون غير طبيعية عند حصول زيادة غير طبيعية بالوزن اكثر من 0.5 كغ/اسبوع.

تتبوء الوذمة الظاهرة بالطرفين (خاصة الكعب الانسي الداخلي)

تعتبر الوذمة في جدار البطن (علامة قشرة البرتقالة) ووذمة الوجه واليدين المعممة عرض متأخر.

أما وذمة حلمية العصب البصري والشبكية وقاعدة الرئتين فهي علامة متأخرة جدا وتعكس وصول الحال لمرحلة خطيرة...

وكل هذه طرق لتحديد مدى شدة ودرجة ومرحلة المتلازمة لمعرفة وقت التدخل..

البيلة البروتنية... أكثر من 3 غ بروتين/لتر بول/ 24 ساعة

يجب نفي وجود التهاب بالسبيل البولي...

ما قبل الارجاج الشديد ويشخص: بارتفاع الضغط الانقباضي اكثر من 160 والانبساطي اكثر 110.. البيلة البروتينية أكثر من 5 غ/ل في بول 24 ساعة.

وجود الاعراض: صداع – تشوش رؤية – الم بطني- شح البول – انحلال الدم.. متلازمة هيلب.

العلاج: تشهد الحالة تلاشيا تاما عفويا بنهاية الحمل وفي غضون 48 ساعة بعد الولادة

خطوات العلاج:

1- الراحة البدنية والذهنية.

2- إنهاء الحمل بتوقيت ملائم ويعتبر الأسبوع 37-38 وهو الخيار الاكثر ملائمة عند المستجيبات للعلاج وفي وقت ابكر اذا كانت الحالة خطيرة

مدة المعالجة:

الحالات الخفيفة 12-15 يوم وتتم المعالجة عادة في المنزل

الشديدة 24-48 ساعة وتتم المعالجة في المستشفى

الصاعقة والارجاج الوشيك... 6-12 ساعة وتتم المعالجة في غرفة العناية المشددة

وفي حال لم تبدي المرضة تحسن يوضع القرار بالانهاء الفوري للحمل...وذلك خوفا من الوصول الى مرحلة الارجاج...

2- الارجاج:

لا يتطور الوضع إلى الارجاج إذا تم تدبير ما قبل الارجاج على نحو مثالي:

أنوع:

الارجاج قبل الوضع: يحدث بنسبة 70-80%

الارجاج أثناء الوضع: 15-20%

الارجاج بعد الوضع: 5-10% من الحالات فهو الاقل شيوعا الا انه الأكثر خطورة.

المراحل:

المرحلة البادرية: (تستمر 3-5 دقائق) حالة من شبه السبات، قد يوجد صداع شديد وإهلاس، وتحدث نفضات في العضلات الصغيرة لليد والقدم والوجه مع انقلاب كرتي العين

المرحلة المقوية (تستمر2-4 دقائق) تتقلص كل عضلات الجسم ويكون الجسم بوضعية تقوس أمامي وتتوقف الحركات التنفسية.

المرحلةالرحمية (تستمر 3-5 ددقائق) تقلصات متناوبة بين العضلات القابضة والباسطة وقد تسقط المريضة من السرير وتعض على لسانها.

مرحلة الارتخاء ونقص المقوية(تستمر من بضع دقائق-ساعات) تتعافى المريضة ويحدث ارتخاء وقد يحدث تنفس عميق مع تركم المفرزات ابفموية والبلعومية الانفية.

التدبير:

المجموعة الاولى: أدوية مضادات الاختلاج وعلى رأسها سلفات المغنيزيوم.

المجموعة الثانية: أدوية داعمة مثل سلفات الاتروبين-المضادات الحيوية-الديجوكسين-الاماهة الوريدية

المجموعة الثالثة: خافضات الضغط والمدرات

المجموعة الرابعة: إنهاء الحمل عبر القيصرية بعد السيطرة على النوب...

إذا كانت المريضة في حالة مخاض فعال يمكن اللجوء إلى استخدام الملقط أو المحجم.

تأثير ما قبل الارجاج – ارجاج على الحمل والحامل:

بالمشيمة: قصور مع نزف – موت الجنين داخل الرحم- انفكاك مشيمة باكر

بالكبد: قصور كبد – نزف تحت المحفظة – متلازمة هيلب (انحلال دموي-نقص صفيحات-ارتفاع خمائر الكبد).

بالدماغ والشبكية: خلل وظيفة الدماغ: هلوسة بصرية..

3- ارتفاع الضغط الشرياني المزمن:

يحمل مخاطر زيادة الولادة المبكرة.. وما قبل الارجاج المضاف والانفكاك المشمي الباكر ونقص النمو داخل الرحم..

درجاته:

يتم تحديده من خلال ارقام الضغط الانبساطي.

بسيط: الضغط الانبساطي 90-104ملم ز

متوسط: 105-114 ملم ز

شديد أكثر من 115ملم ز

المعالجة:

يمكن علاج المصابات البسيطة وبعض حالات الدرجة المتوسطة دون أدوية باتباع النصائح:

الحد من الصوديوم إلى 4 غرام. ايقاف التدخين والكحول..

الحد من الفعالية الفيزيائية

مراقبة الجنين بالايكو بعمر 18 اسبوع ثم كل 4-6 أسابيع لمتابعة نمو الجنين.

يجب عدم اللجوء أبدا لاستخدام لأدوية مثبطات الانزيم ACEI والمدرات خلال الحمل.

المعالجة الدوائية التي يمكن البدء بها خلال الحمل:

1-الميتيل دوبا: ويجب عندها معايرة الانزيمات الكبدية مرة كل ثلث حملي على الأقل لامكانية احداثه أذية كبدية.

2-الهيدرالايزين: يستخدم كخط ثاني

3-labetol: آمن أثناء الحمل إلا أنه مضاد استطباب (غير مسموح) عند اللتي يعانين من حصار قلبي فوق الدرجة الاولى.

المعالجة الدوائية التي تمت المباشرة بها قبل الحمل:: يمكن الاستمرار بها إذا كان الضغط مضبوطا عليها باستثناء مثبطات الانزيم يجب ايقافها..

النيفيدين ماسخ عند الحيوانات وهو ذو مخاطر لأنه قد يحدث هبوط حاد في الضغط ويجب عدم استخدامه في غضون 6 ساعات من استخدام سلفات المغنيزيوم.

المعالجة الاسعافية لنوبة ارتفاع الضغط:

تتم عبر الوريد وهي نفسها المطبقة في ما قبل الارجاج (سلفات المغنيزيوم،سلفات الاتروبين-المضادات الحيوية...الخ)

ختاما:

في حال شعرت الحامل بأي أعراض مثل الصداع - تشوش الرؤية عليها مراجعة الطبيب.