العقم: العلاج

قبل الخوض في العلاج هناك بعض النصائح التي تقدم:

• كالجماع اليومي أو كل يومين في الفترة ما حول الاباضة الايام 10-18 وخاصة بين اليومين 12-16 في الدورة التي تكون بفواصل 28 يوم.
• تجنب المواد المزلقة والغسولات بعيد الجماع..وتنصح المرأة بالاستلقاء الظهري 15 دقيقة على الأقل والركبتين منحنيتان مع وضع وسادة تحت الإليتين لمنع تسرب السائل المنوي من المهبل.
• الإقلال من التدخين قدر الإمكان والأفضل التوقف عنه وكذلك الأمر بالنسبة للكحول.
• الابتعاد عن الحمامات البخارية (السونا sauna) والثياب الداخلية الضيقة والدافئة أو التعرض لأوساط رفح حرارة الصفن لأنها قد تؤثر في إنتاش الناطف.

اما فيما يتعلق بالعلاج فيتم علاج نقص الخصوبة (العقم) بثلاثة طرق:

1-دوائية

2-جراحة

3-طفل الانبوب ونقل النطاف الى الرحم أو البوقين

اولا العلاج الدوائي: تعتمد على استخدام أدوية هرمونية، وتختلف بشكل واسع حسب حاجة المريض فمثلا:
· يعطى الإستراديول في حال أثبت مخطط الحرارة وجود مشكلة في الطور الأول من الدورة الطمثية أو في حال وجود ضمور بطانة الرحم أو في حال كانت المفرزات العنقية قليلة.
· يعطى البروجسترون إذا كان الخلل في الطور الثاني أو كانت المفرزات العنقية كثيفة.
· يعطى البروموكربتين في حال وجود ارتفاع البرولاكتين..

اما إذا كانت المشكلة اباضية فقد نلجأ الى محرضات الاباضة التي لها أشكال كثيرة منها:
ا-Clomiphene : اوسيترات الكلومفين (الكلوميد)
وهو مضاد استروجيني يحرض الإباضة عن طريق حث النخامة على إفراز FSH – LH ويجب إعطاؤه في الوقت والحالة المناسبة.
يعطى الكلومفين عادة لمدة 5 أيام متعاقبة(متتالية) بجرعة حبة أو حبتين في اليوم.
وهناك طريقتين لإعطاء الكلومفين:
طريقة متأخرة من اليوم الخامس للدورة حتى اليوم العاشر
الطريقة المبكرة من اليوم الثاني للدورة إلى اليوم السابع.
الطريقة المبكرة هي المفضلة لأنها تؤدي إلى تطور عدد أكبر من الجريبات وتسمح بالتدخل بإعطاء الاستروجين فإذا لاحظنا أن المعالجة بالكلومفين قد أعاقت تطور بطانة الرحم وذلك من اليوم السابع حيث يكون لدينا وقت كافي للتصرف وكذلك يتاح لنا الوقت للتحريض بإبر محرضات الإباضة في حال وجدنا على الايكو دوبلر أن تطور الجريبات ليس كما يجب.
يعتبر الكلوميد الدواء الأكثر استعمالا لتحريض لتحريض الاباضة ولكن كونه مضاد استروجيني يجب الانتباه أثناء إعطاؤه لغشاء الرحم فنجري مراقبة له.
يعتبر الكلوميد الدواء المفضل لعلاج نقص الخصوبة الناجمة عن المبيض عديد الكيسات PCO.. ولكن يخشى من فرط الاستثارة.
كذلك يستعمل دواء يسمى التاموكسيفين الذي هو أيضا مضاد استروجيني في تحريض الاباضة.
ب- HMG:
هو عبارة عن FSH-LH معا مستخلص من بول المرأة بعد سن اليأس حيث تطرح كميات عالية منها في البول.
قد تعطى لوحدها أو مشتركة مع الكلومفين أو قد يضاف الكلومفين في تحريض الاباضة لاحقا.
يمكن إعطاؤه بأشكال متعددة أي يمكن أن نبدأ منذ اليوم الثاني.. ويعطى ابره كل يومين أو كل يوم أو 3 مرات دفعة واحدة حسب الحاجة والخبرة لدى المعالج.
ج- GnRH:
من المعالجات الحديثة وهناك طريقتين لإعطائه:
جرعة عالية 3.75 على شكل بخاخ أو تحت الجلد أو عضلي أو مضخة
ويتم بها السيطرة على مجريات الدورة..
ويتم اللجوء إلى الجرعة العالية عندما يعجز الطبيب من الحصول على نتيجة بعد استخدام العديد من محرضات الاباضة.
يعطى لمدة 15-20 يوم ومن ثم يحاول الطبيب البدء بإعطاء محرضات الإباضة من جديد: (إي أن مهمة GnRH هي إعادة المستويات الهرمونية الى وضعها البدئي للتمكن من تحريض الإباضة بشكل منتظم)
جرعة منخفضة (0.1) بخاخ أو تحت الجلد أو مضخة
ويعطى بالتزامن مع محرضات الإباضة.
إن تعدد الأدوية سمح للأطباء باستخدام كل دواء لإستطبابات معينة.
وحسب خبرة الطبيب يختار الداوء فقد يعطي دواء واحدا أو يخلط بين الأدوية للحصول على النتائج المرجوة.تتم المراقبة أثناء إعطاء هذه المعالجات بالإيكو أو بمعايرة الاستروجين (الاستراديول).

ثانيا العلاج الجراحي:

الجراحة التنظيرية هي الطريقة الأكثر استخداما حاليا.
ا-تنظير البطن:
فوائدها:
- فك الالتصاقات سواء حول المبيضين أو حول البوقين أو ضمن الحوض ونسبة نجاحها 70-80%
- توسع فوهة البوق ونسبة نجاحها 60-70%
- إحداث فوهة جديدة في حال انسداد البوق التام؟
- إجراء فك الرباط البوقي
فائدة تنظير البطن مقارنة مع جراحة البطن التقليدية:
مدة العمل الجراحي قصيرة مقارنة مع الجراحة التقليدية.
فترة الاستشفاء (البقاء في المستشفى) قصيرة حيث تعود المرأة لنشاطها الفيزيائي بوقت قصير.
له فائدة تجميلية نتيجة لصغر الندبة التي يخلفها التنظير.
احتمال حدوث التهاب الوريد الخثري نادر لان المريصة لا تحتاج الى ملازمة طويلة للفراش.
ولكنه لا يخلو من التصاقات مثل التي تخلفها الجراحة التقليدية.
ب-تنظير الرحم
من الفوائد العلاجية لتنظير الرحم:
- فك الالتصاقات المتشكلة في جوف الرحم التالية لعمليات تجريف جوف الرحم
- استئصال الأورام الليفية تحت المخاطية
- استئصال البوليبات الرحمية
- استئصال الحجاب داخل الرحمي: وهي من أحدث العمليات التي تجرى حاليا بالتنظير وخاصة بوجود رحم ذو قرنين والذي يؤدي بدوره الى اسقاطات متكررة أو عدم حدوث حمل اطلاقا.

ثالثا طفل الأنبوب(الاخصاب المساعد) (IVF):

الإخصاب المساعد (طفل الأنبوب)
إن أول نجاح للإخصاب المساعد كانت في عام 1978 للطفلة لويزا براون، ولم يجد الصحفيون تسمية لهذه الطريقة وقتها إلا طفل الأنبوب..وهكذا جرت التسمية، إلا أن بعض أطباء النسائية يعترضون هذا الاسم حيث أن الاسم العلمي لهذه الطريقة هي الإخصاب المساعد أو المعان.
كما إن تسمية طفل الأنبوب قد اقترنت بالإلقاح خارج الرحم (في الزجاج) IVF بالرغم من أن هذه الطريقة ليست سوى أحد أساليب الاخصاب المساعد.
ويعد الاخصاب المساعد الملاذ الأخير للأزواج العقيمن ويقسم الى:
الالقاح ضمن الزجاج (طفل الانبوب)IN VITRO FERTILIZATION (IVF) :
مراحل العمل:
1-تحريض نمو الجريبات: حيث يتم أولا تثبيط الافراز الهرموني الطبيعي بالجسم حتى نتمكن من اعطاء الأدوية المحرضة للاباضة بشكل دقيق لذلك تعطى شادات الهرمون المحرر للموجهات القندية GnRH (LHRH) منتصف الطور اللوتئيني وذلك بشكل مستمر وبكميات كبيرة نسبيا لتثبيط افراز النخامة للـFSH – LH الباكر.
ثم في الدورة الثانية نقوم باعطاء محرضات الاباضة مثل الكلاميد (الكلوميفين) والموجهات القندية البشرية الإياسية (FSH-LH المصنع والمستخرج من بولي اياسي كما ذكرنا سابقا) والـGnRH بكميات قليلة عكس المرحلة السابقة لان المقادير الكبيرة تثبط الافراز النخامي بينما تحرض الكميات القليلة الافراز.
عند المرأة الشابة وفي حال عدم وجود مشكلة صريحة في الاباضة يعطى الكلوميفين بفترة مبكرة في اليوم الثاني أو الثالث من الدورة ولمدة 5 أيام ثم يضاف HMG
اما الطريقة الأكثر استخداما فتكون بإعطاء هرمون HMG حقنتين يوميا لمدة 1- أيام ثم نضيف له GnRH بكميات قليلة ابرة تحت الجلد.
2-مراقبة نمو الجريبات: وذلك اما عن طرق الايكو عبر المهبل بدءا من اليوم الخامس أو السادس للدورة حيث تكون الجريبات بقطر 6-7 ملم وهكذا حتى تصبح بحجم 18-22ملم. فإذا وجدنا أثناء المراقبة أن حجم الجريبات يتوافق مع الفترة الزمنية نستمر بإعطاء نفس الجرعة من الهمونات (HMG) بينما إذا كانت الجريبات أكبر من حجمها الطبيعي(نسبة للمدة الزمنية) نقوم بتخفيض الجرعة بوالعكس اذا كانت الجريبات صغيرة نزيد الجرعة.
أو أن نراقب بعيار الاستروجين حيث ان كل جريب يفرز 200-400 نانومتر مكعب فإذا كان لدينا 10 جريبات وكل جريب يفرز 200 فأجمالي الاستروجين يكون 2000..أما إذا كان لدينا 10 أجربة وأفرزت 1000 فذلك يدل على وجود جريبات غير ناضجة.
أو بمراقبة غشاء باطن الرحم ونموه ودرجة تسمكة.
3-تحريض الاباضة: وذلك عندما يصل جريب أو عدة جريبات لتمام النضج(قطره20-22ملم) وعند التأكد من تركيز الاستوجين وسماكة غشاء الرحم نقوم بإعطاء HCG:والذي يتشابه مع الـLH المسؤول عن انضاج الجريب وتمزقه(حدوث الاباضة) وتمايز الخلايا الجريبة الى خلايا لوتينيئية (تشكل الجسم الأصفر) .. المهم نعطي HCG بمقدار 10000 وحدة دولية بجرعة وحيدة (بمعنى أننا نحاكي ذروة LH التي تحصل في نهاية الطور الجريبي المسؤول عن الاباضة في الحالة الطبيعية)
فإذا انتظرنا 24-48 ساعة تنبثق الأجربة وتخرج البويضة من الجريب وننتظر 36 ساعة فقط..ثم ندخل المريضة الى المستشفى ونقطف البويضة من الجريب.
في حال وجود أكثر من جريب ندخل الة كل الجريبات الناضجة ونأخذ الوبيضات.
4-نأخذ السائل المنوي من الزوج ونتأكد من تعداد وفعالية النطاف ثم نقوم بعملة تسمى تثفيل السائل المنوي ونقوم بغس النطاف.
5-نضع البويضات بعد عسلها من الشوائب ونضيف الى كل بويضة حوالي 150 الف نطفة...فعلى الرغم من أن نطفة واحدة هي التي تقوم بالتلقيح الا ان حل طبقة الخلايا الجريبة المحيطة بالبويضة والاكليل المشع والغشاء الشفيف يجتاج الى تآزر عدد من النطاف حتى تتمكن احدى النطاف من الوصول الى البويضة والتليقح بالنهاية.
6-يحدث الإلقاح بعد 14-18 ساعة من نقل النطاف حيث نرى النواتين الاوليتين ثم نصع البويضات في حاضنة لمدة 3-4 أيام حيث تنقسم البيضة الملقحة ثانوي وثالثي...
7-عندما تصل البويضة الة الأربع خلايا أو الثماني حلايا (المرحلة التوتية) نأخذ بيضة أوبيضتين ونزرعها في قاع الرحم: في بعض المداس الطبية تقوم بزرع 5-10 بيوض في قاع الرحم بسبب الخوف من عدم ثبات البيضة في الرحم،، ولكن الهواقب الناجمة عن ذلك تزداد بسبب عدم قدرة الرحم على تحمل هذا القدر من البيوض فتزداد الاسقاطات ونسبة الخداج..لذلك في حال كون الطبيب خبير في هذا الاجراء فإنه يفضل وضع بويضة أو اثنتين على الأكثر.
نسبة نجاح طفل الأنبوب هي 25-30% وهي تماثل نسبة نجاح الحمل الطبيعي خلال الشهر الأول
اختطلات طفل الأنبوب: حدوث الحمل الهاجر بنسبة 4-5%
أما التشوهات الجنينية فلم يلحظ ازدياد معدل حدوثها.

حقن النطقة داخل هيولى البويضة (ISCI):

في هذه الحالة ترتفع نسبة نجاح الالقاح الى 50% ...ولكن نسبة التعشيش والحمل تكون مماثلة لطفل الانبوب.
أي ان الجقن المجهري لا يرفع نسبة النجاح وانما يرفع نسبة الالقاح.
نلجأ الى هذه الطريقة في حال وجود عوامل ذكرية لنقص الخصوبة:
نقص شديد في النطاف 3-4 مليون في مل.
حركية نطاف أقل من 10%
غياب مادة الهالورونيداز الضرورة للاختراق
مريضة مسنة(سماكة جدار البويضة)

نقل الامشاج الى البوقين(GIFT)..
وتعني حقن النطاف داخل البوقين إذا كان البوقين نقوذين وطبيعيين.
استطباباتها:
وجود مشاكل الرفض المناعي الناتج عن وجود اضداد للنطاف في مستوى العنق
تعداد قليل جدا للنطاف 10 مليون وحركية 40%
مشاكل في عنق الرحم

الحقن داخل الرحم(IUI)
وهنا توخذ النطاف بعد تثفيلها وتحقن ضمن الرحم بالقرب من المنطقة الخلالية وليس ضمن البوقين
تجرى في حال وجود انسداد البوقين مع توقع منخفظ لترميم البوق أقل من 30%
وكذلك في حال الرفض المناعي والتعداد القليل للنطاف ونقص الحركية ومشاكل عنق الرحم وكذلك في حال كان سبب العقم نقل النطاف سواء لمشكلة في لزوجة السائل المنوي أو بسبب عنقي زيادة كثافة العنق
وجود اضداد ضد النطاف في مستوى عنق الرحم
يمكن تكرار الطريقة لمرتين أوثلاثة وفي حال الفشل يفضل اللجوء الى طفل الانبوب..

تحديد الجنس:

هناك بعض المدارس التي تقول بأن النطفة الذكرة هشة وضعيفة مقارنة مع النطفة الانثوية ولكن في الحقيقة أن التفريق بين النطاف المذكرة والمؤنثة ليست بتلك السهولة كما أنه في IVF كما ذكرنا فإننا نضع 150 الف نطفة حول البويضة مما يجعل تحديد الجنس أمرا مستحيلا على الأقل حاليا..الله أعلم ماذا يخبأ لنا العلم في المستقبل..

ختاما اتمنى أن أكون قد وفقت ولو قليلا في إعطاء فكرة مبسطة عن العقم من أسباب وعلاج..

واعتذر عن أي خطأ أو نقص أو نسيان..

اللهم علمنا ما ينفعنا وانفعنا بما علمتنا..