الصمة الرئوية Pulmonary Embolism

قام العلم فيرشو بوضع نظرية عن الخثار قال فيها أن الخثار ينجم عن 3 أمور:/

1- الركودة: تحدث عندما يبقى الشخص مضطجعا أو جالسا لمدة طويلة وخاصة قبل عدة سنوات حيث كلن مريض احتشاء العضلة القلبية يبقى مستلقيا على ظهره لمدة ستة أسابيع متتالية مما يؤهب لحدوث التهاب الوريد الخثري لديه.

حاليا تعتبر العمليات الجراحية هي السبب الأهم لالتهاب الوريد الخثري خاصة أثناء العمل الجراحي فبعد حوالي 30 دقيقة من استلقاء المريض قد يبدأ حدوث الخثار ولكن طبعا ليس كل مريض يخضع لعمل جراحي سيحدث له هذا الخثار.

2- الرض: أي رض على بطانة الوريد أو الشريان يؤهب لحدوث الخثار لأن ذلك قد يسبب تجمع الصفيحات والكريات وإفراز مواد عديدة تؤدي إلى تفعيل شلال التخثر من أجل الإرقاء وتشكيل العلقة.

3- فرط الخثار: وهو العامل الأهم.

عوامل الخطورة في التهاب الوريد الخثري وتشكل الصمات الخثرية:

1- شائعة:

إصابة خثرية سابقة	عمل جراحي مع تخدير عام لأكثر من 30 دقيقة	رض أو جراحة على الحوض أو الطرف السفلي	استرخاء قلب (قصور القلب الاحتقاني)
احتشاء العضلة القلبية	عدم التحرك الطويل	الخباثات والأورام	البدانة
الحمل خاصة الأيام الأخيرة من الحمل أو ما حول الولادة		حبوب منع الحمل خاصة القديمة الحاوية فقط على الاستوجين
العمر أكثر من 70 سنة

2- نادرة:

متلازمة أضداد الفوسفولبيد	قلة الصفيحات	البيلة الانتيابية الليلية PNH
احمرار الدم	المتلازمة النفروزية بسبب فقدان مضادات التخثر في البولي

3-المورثة:

عوز مضاد الترومبين

عوز البروتين c

الأعراض في التهاب الوريد الخثري والصمة الرئوية:

المريض الذي لديه التهاب وريد خثري نلاحظ لدية غالبا ألم بالربلة ووذمة (تورم) غير معللة بالطرف السفلي.

صعوبة التنفس dyspnea 73%	خفقان 16%	سعال 37% couph
الم صدري جنبي pleuritic pain 66%	الم صدري يشبة الم نقص التروية 4%	نفث دم hemoptysis 13%
وزيز بالصدر 9%	الم بالقدم 26%	تورم القدم 28%

علامات الصمة:

تسرع التنفس أكثر من 20/د 70% صوت قلبي رابع 24%	خراخر 51% صوت قلبي رابع 24%	تسرع قلب أكثر من 30% احتدام الصوت الثاني 23%
خثار وريد عميق DVT 11%	وزيز 5%	علامة هومان 4%

الفيزيولوجيا المرضية للصمة الرئوية

تؤدي الصمة الرئوية إلى انقطاع التروية الدموية عن منطقة محددة من الرئة بينما يستمر دخول الهواء إلى تلك المنطقة ولكن دون جدوى (ينعدم التبادل الدموي الغازي بسبب انقطاع التروية وبالتالي يحدث نقص في الاكسجين عند المريض مما يسبب زلة تنفسية (ضيق النفس) وتسرع في حركات التنفس.

التشخيص التفريقي للصمة:

احتشاء العضلة القلبية	قصور القلب الاحتقاني	سرطان بدئي أو منتقل	الربو
متلازمة فرط التهوية	استرواح الصدر	التهاب الجنب	الم عضلي هيكلي
ذات رئة (التهاب رئوي)	داء المنطقة	التهاب المرارة	احتشاء البنكرياس

هناك بعض الأنواع الأخرى من الصمات:

الصمة الشحمية: والتي تحدث بشكل أساسي في الكسور وخاصة كسور العظام الطويلة المسطحة..

الصمة الأمنيوسية: والتي قد تحدث عند الحوامل خاصة عند انبثاق أغشية باكر PROM

الصمة الورمية: أي ورم خبيث قد يسبب صمه خبيثة.

التشخيص:

التخطيط القلب الكهربائي ECG:

العلامة الأكثر تواجدا هي تسرع النبض.

علامة ماكجين وايت (في 10-20% من حالات الصمة الكبيرة) وهي:

S غميقة في V1 ووجود موجة Q في III و T مقلوبة في III

قد نلاحظ حصار أيمن حزئي، وعلامة إجهاد قلب أيمن في V1 إلى V3 وانقلاب T في V4.

في الصمات الصغيرة غالبا لا نلاحظ أي شيء سوى تسرع النبض.

صورة الصدر الشعاعية CXR:

في أغلب الأحيان تكون الصورة طبيعية.

قد نشاهد كثافة مثلثية تسمى سنام هامبتون Hampton's Hump ناجمة عن احتشاء الرئة.

قد نجد منطقة زائدة النفوذية على الأشعة بسبب كون المنطقة مهواه دون توعية وتسمى العلامة بعلامة ويستير مارك Wester mark sign.

كما قد نشاهد انتباجا في الشريان الرئوي في حال كون الصمة كبيرة.

ايكو القلب:

وهو مهم في تشخيص الصمة الرئوية.

نلاحظ فيه توسع البطين الأيمن وإجهاده بالإضافة إلى إنضغاط الحجاب بين البطينين باتجاه البطين الأيسر وخاصة أثناء الشهيق.

التصور الطبقي المحوري (الأشعة المقطعية) CT:

سواء الـ Multislice أو الحلزوني السريع Spiral مع الحقن الذي يعطي الصورة خلال دقيقة واحدة.

وعندها يجب رؤية تتابع الشريان الرئوي، فإذا ما وجدنا انسداد فهذا يدل على وجود صمة كبيرة في الشريان الرئوي.

ويعتبر الطبقي المحوري أهم وسيلة تشخيصية في الصمة الرئوية (خاصة أنه اجراء غير غازي)

حساسية الـ CT تصل إلى 98% ونوعيته نصلى إلى 90%

تصوير الشرايين الرئوية: حيث نرى انسداد الشريان أو احد فروعه.

الفحوص المخبرية وأهمها: D-Dimer: حيث إن سلبية هذا الاختبار تنفي الصمات ولكن الايجابية لا تؤكد الصمة.

لذلك في بداية الشك بالصمة الرؤوية نلجأ إلى معيرة D-Dimer فإذا كان النسبة كبيرة عندها نلجأ إلى بقية الاستقصاءات وأهمها التصوير الطبقي المحوري.

العلاج:

أولا يجب ايقاف التخثر الموجود عن طريق الهيبارين أو يمكن اللجوء إلى الهبارين منخفض الوزن الجزيئي ولكن يفضل الهيبارين العادي لأن اختلاطاته أقل.

نعطي المريض أيضا الأوكسجين ورافعات الضغط.

قد نعطي المريض السوائل ولكن بحذر وخاصة عند حدوث استرخاء بالبطين الأيمن.

يراقب المريض:

إذا تحسن: نعطيه الهيارين لمد 5 أيام، أما إذا تحسن من أول يوم ولم تكن الصمة كبيرة فيمكن إعطاء الوارفرين مع الهيبارين.

بعد 5-6 أيام إذا اصبحت الـ INR: 2.5-3 نوقف الهبارين ونستمر باسعمال المميعات كما يلي:

1-لمدة 3 أشهر في حال وجود سبب معروف لالتهاب الوريد الخثري الذي سبب الصمة.

2-لمدة 6 أشهر: في حال معرفة أن الصمة الرئوية نجمت عن سبب معين معروف مثل احتشاء العضلة القلبية أو عمل جراحي.

3-مدى الحياة: في حال حدوث فرط خثار ناجم عن خلل في عوامل التخثر.

أما إذا لم يتحسن المريض: فنلجأ إلى حالات الخثرة Thrombolytics حيث يكون عندها المريض بحالة سيئة.

قد نلجأ للعمل الجراحي ولكن خطورة هذا العمل على المريض قد يحد من اللجوء إلى هذا الأمر..

الوقاية:

في العمل الحراجي كل مريض يخضع لعمل جراحي طويل (خاصة في حال وجود كسور) يعطى الهيبارين منخفض الوزن الجزئي قبل العمل الجراحي بساعتين ثم بعد العمل الجراحي يعطى الهيبارين تحت الجلد. وبعدها قد نعطي مضادات التخثر لمدة معين حسب طبيعة العمل الجراحي.

تعتبر الوقاية هامة جدا، ففي المشافي التي تتبع البروتوكول السابق انخفضت فيها نسبة الصمة الرئوية من 15%-1%.

كذلك يجب الانتباه في حال السفر الطويل فكلما طالت مسافة السفر زادت نسبة حدوث الصمات الرئوية..

لذلك ينصح بالحركة كل ساعتين في حال السفر..

أهنئ إخواني المدريدين وخاصة أخوي معمعة على كأس الملك.. وأقول الوعد جدام ان شالله

وهذي حوبت ((الكتلونيين))