الجراحة التنظيرية

الجراحية التنظيرية:

الجراحة التقليدية: هي رض عنيف وضروري للأنسجة من خلال شقوق جراحية مختلفة الأحجام لإزالة ضرر أو أذى أكبر.

الجراحة التنظيرية: هي رض بسيط يتم من خلال شقوق صغيرة لإزالة نفس الضرر أو الأذى المعمول به في الشقوق الجراحية المألوفة ويتم من خلال المنظر أو باستعمال أدوات مكملة.

والتنظير يعني الرؤيا عبر المنظار (optic) لمناطق تصعب رؤيتها بالعين المجردة.

هناك مبدأن هامان في الجراحة التنظيرية.

1-ايجاد الحيز (الفراغ): ففي الجراحة التقليدية: نجري شق كبير ونرى ساحة الجراحة باستعمال المبعات والأدوات الجراحية التقليدية...

اما في الجراحة التنظيرية فنجري شق حوالي 1 سم فقط وكما تعلم أن الأحشاء عادة تكون بتماس (ملتصقة بـ) الجدار (الأمعاء بتماس مع جدار البطن والرئة بتماس مع جدار الصدر) وهنا تبرز مشكلة كيفية إدخال الأدوات الجراحية والعمل بها ضمن مسافة معدمة حيث لا يوجد الفراغ الكافي..

لذلك كان من الضروري بمكان إيجاد هذا الفراغ والذي يتم كما يلي:

في الصدر تقوم بخمص الرئة مما يؤدي إلى وجود مسافة بين الجنبة الجدارية والجنبة الحشوية..

في البطن: نقوم عبر نفخ الغاز بابعاد الوريقة الحشوية عن الوريقة الجدارية للبريتوان.

2-استعمال تروكار (مبزل) بصمام وحيد الإتجاه: فبعد نفخ الغاز في البطن إذا أدخلنا التروكار (وهي الأداة التي تدخل فيها الكاميرة والغاز والأدوات الجراحية) فإنا الغاز سيهرب عبره للخارج لذلك كان من الضروري وجود صمام وحيد الاتجاه يسمح بإدخال الأدوات إلى داخل البطن ويمنع خروج العاز.

مميزات وفوائد الجراحة التنظيرية:

1-عدم تعريض الاحشاء للهواء.

2-الألم الأصغري: حيث لا يوجد قطع للعضلات فهو بذلك يشبه الألم بعد قطع الجلد حيث يتم تبعيد الألياف العضلية...كما إن الإقلال من سطوح التسليخ ومن مناطق الشد والأورام الدموية والشد القوي من المبعدات على جدار البطن وعلى الأحشاء يخفف من شدة الألم. وبالتالي قلة استعمال المسكنات..(فائدة اقتصادية)

3-قليلة الرض: حيث الشقوق الصغيرة والأدوات وانعدام أدوات التبعيد الراضة..

4-فترة استشفاء (البقاء في المستشفى) قصيرة وعودة باكرة للعمل: وبالتالي فهي أقل كلفة من الناحية الاقتصادية..حيث يمكن تحريك المريض في نفس اليوم وهذا ما يصعب تطبيقه في الجراحة التقلددية بسبب الألم.

5-تجميلية: لكون الجراحة تجرى من خلال شقوق صغيرة تترواح بين 3مم-15مم مما تترك ندبات أقل وغير مشوهة.

6-ندرة الاختلاطات: خاصة التالية للاستلقاء المديد حيث يتم تحريك المريض في نفس يوم العمل الجراحي ويقلل الاختلاظ الأهم للجراحة التقلدية وهو الركودة الدموية التالية للاستلقاء المديد مما يقلل حدوث التهاب الوريد الخثري ويقلل بالتالي حدوث صمات (تجلطات) الرئة.. وكذلك يقلل الانتان والأورام الدموية وغيرها..

7-غياب أو تقليل الالتصاقات بعد العمل الجراحي.

8-أكثر رضى وقبولا من قبل المرضى.

9-رغم صغر حجم الجرح فإنه يمكن رؤية كامل الجوف ((أي لا يوجد تحدد للرؤية كما هو الحال قي الجراحة المفتوحة))

10-يتم تجنب الفتح الواسع في حال الضرورة للاستقصاء: حيث يتم من خلال جرح 1سم فقط كما أنه يمكن تسجيل الإجراء بكامله على شريط فيديو أو CD وبالتالي الحصول على آراء أخرى من قبل الجراحين الآخرين في حال غموض التشخيص في نفس القاعة أوخارجها.

11-الشق الصغير يقلل التعرض للتلوث: وبالتالي يغني عن استخدام المضادات الحيوية (فائدة إقتصادية).

12-لا يتم قطع العضلات أو استئصال الأضلاع في عمليات الفتوق وجراحة الصدر التنظيرية.

13-أخيرا في هذا النوع من الجراحة تترافق الأزمنة الثلاثة للخظة الجراحية في لحظة واحدة وهي: التشخيص-التقييم-تحقيق العمل الجراحي.

وباختصار تمتاز هذه الجراحة بالاقتصاد في: الندبة - لألم - النقاهة - الإقامة في المستشفى -الخذل المعوي -الرض - الكلفة.

إن تعلم الجراحة التنظيرية يتطلب:

1-إتقان الجراحة العامة ومبادئها..

2-تفهم الأسس والمبادئ العامة للجراحة التنظيرية

3-استطبابات ومضادات الاستطبابات لهذا النمط من الجراحة.

4-اتقان طرق الوقاية والتشخيص للإختلاطات وتدبيرها.

5-إتقان مبادئ التنظير التشخيصي...

تحقيق الجراحة التنظيرية:

هناك 6 عناصر أساسية للقيام وتحقيق الجراحة التنظيرية وهي:

1-الغاز (ماعدا عمليات جراحة الصدر): وذلك لايجاد فراغ يسمح بادخال الأدوات بحرية وغالبا ما يكون الغاز المستعمل هو ثاني اكسيد الكربون لرخص سعره ولكونه غير قابل للاشتعال..الخ

2–الأدوات: والغاية منها تحقيق العمل الجراحي كما هو في الجراحة التقليدية وبنفس الدقة والأناقة والجودة وأقل احداثا للرض وهي أدواات خاصة بالتنظير تحقق مسك الأعضاء وجسها وايقاف النزيف والتفتيت والخياطة والتسليخ والاستئصال والغسل ومص المفرزات واستخراج القطع المستأصلة، ويتم ادخالها تحت الرؤية المباشرة دائما..

3– الرؤية: في البداية كانت الرؤية تتم بالعين المجردة وبدون اضاءة داخلية ثم تطور الأجهزة البصرية لتصبح الريا تنقل على شاشة التلفاز عبر العدسة أو الكاميرة مع الانارة الداخلية، وتتم من خلال العدسات التي تقوم بتكبير ساحة العمل الجراحي 4-10 مرات، الضوء الذي يكون باردا لتجنب حرق الانسجة- الكاميرة التي أصبحت حاليا متطورة وتكمن مهمتها في نقل الصورة من العدسة الى جهاز التلفزيون، التلفاز حيث نرى الصورة ولا ننسى بأن ومع التطور الحديث اصبح بالامكان نقل الصورة مباشرة عبر المحيطات من خلال الانترنت للحصول على أراء أخرى..

4– الماء: لكون هذه الجراحة تتم من خلال شقوق صغيرة فإن استخدام القطع الكبيرة (شاشات التنشيف) غير ممكن، لذلك يتم استخدام الماء للقيام بهذه الوظيفة من خلال غسل ومص المفرزات

5– الارقاء: في جميع العمليات الجراحية لابد من استعمال الارقاء للأوعية النازفة سوءا بالتخثير أو الربط وهذا ما يتم في الجراحة التنظيرة والتي غالبا ما نلجأ الى التخثير..

6- طرق الإفراغ: لابد بعد العمل الجراحي من استخراج ما تم ادخاله أو استئصاله..

وهذا ما ساتناوله في الموضوع القادم ان شاء الله..

تحضير المريض للعمل الجراحي التنظيري:

مشابه لما هو في الجراحة التقليدية من فحوص دموية وشعاعية واستشارات وتحضير دوائي وميكانيكي إن لزم..واستشارة تخديرية مسبقة من قبل طبيب التخدير تجعل الاقامة قصيرة في المستشفى بما لا يتجاوز اليوم الواحد في 70% من الحالات

الحدود والاستطبابات: ما كان مضاد استطباب للجراحة التنظيرية في الأمس أصبح مستطبا حاليا، وما هو مضاد استطباب في يومنا قد يصبح مستطبا قريبا وذلك لتطور الأدوات وازدياد الخبرة الجراحية وفهم مبادئ وفيزيولوجيا الجراحة التنظيرية.

مضادات استطباب الجراجة التنظيرية:

تقسم إلى مضاد استطباب نسبية (أي هناك إمكاية للتدخل تنظيريا) ومطلقة (حيث لا يمكن التداخل تنظيريا خشية الأذية).

مضادات الاستطباب المطلقة:

1-مضادات استطباب على التخدير العام. لأن الجراحة التنظيرية تتطلب تخديرا عاما.

2-الصدمة النزفية أو الانتانية غير المعاوضة (عدم استقرار هيموديناميكي)

3-وفي جراحات البطن التنظيرية (سوابق فتح البطن):

سرطان بريتوان معمم.

نواسير هضمية متعددة.

سل الريتوان الجاف مع التصاقات شديدة.

فتح بطن متكرر لآفة سرطانية مع معالجة شعاعية.

4-رفض المريض الملطق لهذا النمط من التداخل.

5-الزرق مغلق الزاوية.

6-اصابة حجابية رضية وفيه لا نستطيع نفخ الغاز خشية التسرب إلى الجنب أو المنصف.

7-سوابق ريح صدرية عفوية.

8-وجود تحويلة دماغية بطينية.

9-انسداد أمعاء مع تجفاف وشح بول وعدم توازن شاردي.

مضادات الاستطباب النسبية:

1-سوابق فتح بطن.. حيث أن أكثر ما نخشاه هو وجود الاتصاقات التي يجب الابتعاد عنها ما أمكن.

2-البدانة.

3-التشمع-اعتلالات التخثر والمعالجية بمضادات التخثر وفرط توتر الوريد الباب.

4-التهاب المرارة الحاد لكونة يطيل فترة العمل الجراحي والصعوبة التقنية. وحصيات الطرق الصفراوية.

5-الحمل: حيث أحيانا لصعوبة تقنية في الأشهر الثلاث الأخيرة من الحمل.. أما الإجهاض فنسبيته متماثلة في النوعين من الجراحة.. أما تأثير غاز ثاني أكسيد الكربون لا يؤتر بشكل سمي على محصول الحمل.

6-انسداد الأمعاء.

7-الصعوبة التقنية.

8-مرضى ذوي الخظورة التخديرية: مثل المرضى المسنين ذوي الأمراض القلبية ومرضى القلب ومرضى القصور التنفسي.. ولكن الاتجاه السائد حاليا يميل للقول بأن الجراحة التنظيرية أفض لكون المشكلة في الجراحة التقليدية تأتي بعد العمل الجراحي...أما قبل وأثناء العمل الجراحي فهي متشابهة.. أما بعد العمل الجراحي فالألم الشديد والخذل المعوي وتحدد الحركة تجعل الجراحة التنظيرية أفضل.

اختلاطات الجراحة التنظيرية...

المقصود بالاختلاطات هو ما يحدث من أذية أثناء أو بعد العمل الجراحي وتنقسم الى اختلاطات عامه تحدث في أي عمل جراحي وأخرى خاصة بالجراحة التنظيرية..

الاختلاطات الخاصة بالجراحة التنظيرية:

1-اختلاطات ناجمه عن ادخال الابرة التي تنفخ البطن بالغاز: اذية الأحشاء-انثقاب الاحشاء – أذية الطحال أو الكبد- أذية الأوعية الدموية

2-الصمة الغازية والتي تنجم عن مرور الغاز عبر وعاء كبير نسبيا تتظاهر بالزرقة واضطراب النظم وتعالج بالاستلقاء الجانبية والاكسجين.

3-الريح المنصفية أو الصدرية بسبب مرور الغاز الى الجنب أو المنصف.

4-هروب الغاز الى تحت الجلد أو الصفن والتي غالبا ما تزول تلقائيا أو قد تحتاج الى اجراء لاخراجها.

5-اختلاطات ناجمة بكل عضو مثلا استئصال المرارة قد يحدث اصابة في القناة الجامعة.

6-التهاب موضع داخل البطن..

وهناك اختلاطات عامة كالنزف-الالتهبا-الصمة الرئوية –الخ..

قد نلجأ أحيانا الى قلب الجراحة التنظيرية الى جراحة مفتوحة متبعين المقولة اللاتينية "قبل كل شيء لا تؤذي شيء" ونلجأ اليها في حالات:

البدانة-الالتصاقات الشديدة-النزف-حدوث اختلاط لا يمكن تدبيره بالنظير كاصابة القناة الجامعة عند استئصال المرارة-وجود حصيات بالمرارة أو الطرق الصفراوية – إذا كانت الأدوات غير مناسبة ...الخ

اتمنى أن أكون قد أعطيت فكرة عن طريقة الجراحة التنظيرية...

وان شاء الله في قادم الأيام سأتحدث عن بعض الاستخدامات التشخيصية والعلاجية للجراحة التنظيرية..