الفتحة بين البطينين Ventricular Septal Defect

الفتحة بين البطينيين Ventricular Septal Defect (VSD):

أشيع أمراض القلب الولادية، حيث تشكل 15-20% من مجل أمراض القلب الولادية وذلك دون حساب الفتحات التي تتواجد في أمراض قلبية أخرى كالآفات القلبية المزرقة.

تصنف الى:

فتحة صغيرة ومتوسطة وكبيرة

كذلك تصنف الى غشائية وعضلية.

في حال الفتحة المتوسطة الى الكبيرة نلاحظ:

فشل في النمو والتطور.

تراجع في القدرة على تحمل الجهد والشدة.

تكرار الالتهابات التنفسية.

علامات قصور القلب من ضخامة كبد- تورمات في الأطراف السفلية...الخ.

مع المستقبل تطور لفرط التوتر الرئوي مما يؤدي الى تناذر أيزنمنغر Eisenmenger.

بالفحص نلاحظ:

نسمع نفخة murmur انقباضية كلما كانت الفتحة صغيرة كلما كانت النفخة أوضح.

بالتخطيط الكهربائي يمكن ملاحظة ضخامة في البطين الأيسر أو في كلا البطينين في حال الفتحة الواسعة.

شعاعيا: نلاحظ ضخامة بظل القلب مع زيادة التوعية الرئوية.

الايكو: وهو الوسيلة التي تضع النقاط على الحروف وتشخص بشكل دقيق وواضح. 

سير المرض:

30-40% من حلات الفتحة بين البطينين تغلق بشكل عفوي خلال الستة أشهر الأولى من العمر وخاصة الفتحات الصغيرة والغشائية.

ممكن تطور قصور القلب في حالات الفتحات الكبيرة لدى الرضع ولكن ليس قبل 6-8 أسابيع من العمر.

ممكن لفرط التوتر الرئوي الشديد أن يتطور لدى الرضع المصابين ب VSD الواسعة وذلك بين الأشهر 6-12 من العمر ولكن تحول الشنت من الأيمن الى الأيسر لا يتطور قبل سن المراهقة..

ممكن  حدوث التهاب الشغاف ولكن بشكل نادر.

 

العلاج:

العلاج المحافظ:

تعالج قصورات القلب عن طريق الأدوية المقوية للقلب مثل الديجوكسين digioxine وكذلك المدرات diuretic لمدة 2-4 أشهر، مع التغذية العالية الحريرات ومعالجة فقر الدم.
لا داعي لتحديد النشاط الحركي في حال غياب فرط التوتر الرئوي.
الوقاية من التهاب الشغاف وذلك بإعطاء المضادات الحيوية خاصة عند معالجة الأسنان.
أمكن في السنوات الأخيرة أغلاق الفتحة بين البطنين عن طريق القثطرة القلبية.

العلاج الجراحي: والذي يلجأ اليه في حال:

 

الفتحات الكبيرة خاصة لدى الرضع الذين يعانون من فشل النمو وتطور لديهم قصور قلب.

عندما لا يعطي العلاج المحافظ جدوى خلال 6 أشهر.
بعد السنة الأولى من العمر عندما يكون الشنت أيسر – أيمن مع QP/QS على الأقل يساوي 2/1 فالاستطباب الجراحي ضروري مهما كان الضغط الرئوي.
عندما تكون الفتحة كبيرة مع علامات فرط توتر رئوي فالجراحة مستطبة في أي وقت كان.
هناك دراسات جديدة تفضل العلاج الجراحي للفتحات الكبيرة بعمر 3-5 اشهر.

 

نقص السكر

كنت قد تحدثت عن الداء السكري في مواضع سابقة..

واليوم سأتحدث عن نقص السكر :احد المضاعفات الحادة للداء السكري

 

نقص سكر الدم:

يطلق على المستوى المنخفض لسكر الدم 3.8ميلي مول/ل (وهو مستوى أقل من 60ملغ/دل)..
تنجم هذه المشكلة أساسا عن وجود كمية زائدة من الانسولين مع كمية قليلة من السكر في الدم.
يشيع نقص سكر الدم خاصة بين الذين يتعاطون الانسولين.
يمكن أن يحدث نقص السكر عند الذين يتناولون أدوية عبر الفم تعزز إطلاق الانسولين أو تزيد من مفعوله.

الأسباب:

حذف (عدم تناول) وجبة طعام .
ممارسة التمارين لفترة أطول أو بقوة أكبر من المعتاد.
عدم تعديل جرعة الدواء للتوافق مع التغيرات الحاصلة في سكر الدم.

 

الأعراض:

تختلف الأعراض وذلك حسب نسبة الانخفاض.

نسبة سكر الدم بين 2.2-3.5 ميلي مول/لتير (40-55ملغ/دل)

تعرق زائد
ضعف
ارتعاش
جوع
اضطرابات في الرؤية
دوار
عصبية وتهيج
صداع وغثيان
خفقان (رقعه بالقلب)
جلد بارد ودبق

الاعراض في حال كان نسبة السكر أقل من 2.2 مليمول / لتر (أقل من 40ملغ/دل):

تلعثم في الكلام.
نعاس
سلوك شبيه بالثمل
ارتباك

قد يحدث تشنج وفقدان الوقي إذا كان نسبة السكر أقل من 1.2 (20ملغ/دل)

التدبير:

الاسراع بتناول السكرايات.
تناول المشروبات الغازية (غير المخصصة للحمية) ليست الدايت..
تناول نصف كوب من عصير الفواكه..
في حال العجز عن تناول الطعام فهنا لا بد من استخدام حقنة الغلوكاكون العضلي

طبعا إذا كانت نسبة سكر الدم منخفضة جدا لابد من أرسال المريض الى المستشفى لتجنب أي مشاكل أخرى ..

مواضيعي السابقة عن السكري:

الداء السكري

http://srayat.blogspot.com/2011/11/blog-post_15.html

السكري الحملي

http://srayat.blogspot.com/2011/01/blog-post_28.html

القدم السكرية

http://srayat.blogspot.com/2010/05/blog-post_12.html

الداء السكري عند الأطفال

http://srayat.blogspot.com/2010/06/blog-post_11.html

داء الكلب (السعار)

الكلب:

يسببه نوع من أنواع الفيروسات من نمط RNA وله 4 أنماط.

يدخل الفيروس عبر الجروح المحيطية منتقلا الى الدماغ..

يسبب اصابة حادة وقاتلة للجهاز العصبي المركزي للثديات المصابة.

العدوى:

تحدث من خلال عضة حيوان مصاب (مسعور) حيث يكون الفيروس في لعاب الحيوان وينتقل من خلال جرح عبر الالياف العصبية الى الدماغ.

ثم ينتشر عبر الألياف العبية في الجملة العصبية المركزية الى باقي أعضاء الجسم (القلب والجلد وغيرها)

 

الوبائيات:

الشكل المدني: عن طريق الكلاب والقطط ، وفي الولايات المتحدة  تكون الاصابة من القطط أكثر من الكلاب وذلك بسبب حملات التطعيم التي تجرى للكلاب دون القطط.
الشكل البري: عن طريق الثعالب- النمس- الذئاب – الخفافيش الذي يعد السبب الأشيع.
ممكن أن تنتقل العدوى من انسان الى انسان عن طريق زرع الأعضاء.. أما اللعاب والسطوح الملوثة ليست معدية.

قابلية الثوي للإصابة:

هناك العديد من العوامل التي تلعب دورا في قابلية الاصابة وهي:
1-إذا كانت العضة على جلد مكشوف كما في الوجه واليدين فإن احتمال الإصابة يكون أعلى من العضات التي تحدث عبر الثياب.
2-حجم العضة.
3-كمية الفيروسات الموجودة باللعاب.
4-تركيز المستقبلات الموضعية.
5-درجة التعصيب في مكان العضة (كلما كانت المنطقة غنية بالتعصيب فإن القدرة على الوصول للدماغ أكبر)
6-قرب موضع العضة من الجهاز العصبي المركزي.

الانتقال:

لعاب الحيوان المصاب خلال العض الذي يصب معديا قبل 3-5 أيام من ظهور المرض.
فيروس السعار غير قادر على اختراق الجلد السليم ولكن يمكن أن ينتقل عبر جروح الجلد والغشاء المخاطي (الملتحمة)
خطر انتقال للسعار بواسطة الأدوات والمواد الملوثة باللعاب قليل.
في المفرزات والدماء الجافة فان كمية فيروسات السعار القلية تتعطل وتتلف خلال ساعات، ولم يسجل انتقال السعار عبر مواد أو أدوات ملوثة، أو عبر تماس العاملين الصحيين مع المرضى أو من خلال الاقياء.
لذلك فإن التعامل مع مريض مصاب بفيروس السعار آمن حيث لا يوجد خطر لإصابة الكادر الطبي.

الأعراض:

دور الحضانة يتراوح بين 10 أيام الى عام كامل (وسطيا 1-2شهريا) أي ان الحضانة طويلة نسبيا.
ترتبط الحضانة بـ: كمية الفيروسات الداخلة.. كمية النسيج المصاب، دفاع ومناعة المصاب، قرب المسافة من الجملة العصبية المركزية.
رغم طول فترة الحضانة نسبيا الا أنه وبمجرد ظهور المرض (الأعراض) فالمرض قاتل ويؤدي الى الوفاة خلال اسبوع.

يبدأ المرض بطور بادري 1-4 أيام

حمى ، صداع ، تعب ، فقد شهية وقياء
حلق مؤلم وسعال جاف
العرض الموجة للمرض هو المذل (تقلصات حزمية وتشنجات لا ارادية) في نمان الأذية الناجمة عن العضة (50-80%) أو في الجهة الموافقة في الجسم كله.

مرحلة التهاب الدماغ:

هياج واثارة وتخليط وتغيرات في التفكير واهلاسات (تتخللها فترات من الوضوح التام) وتشنجات عضلية
الأعراض تشبه الكزاز ولكن الكزاز أفضل انذارا.,
فرط (زيادة) حساسية للضوء اللامع والصوت العالي والكلام وحتى النسيم اللطيف والفحص الفيزيائي.
يحدث التوسع غير المنتظم للحدقة وزيادة المنعكسات الوترية العميقة.
سيلان اللعاب وتعرق وخوف وتكهن بالموت وانعدام النوم.
رهاب الماء، رهاب الهواء، رهاب الضجيج.

مرحلة الخلل الوظيفي في مراكز جذع الدماغ (المرحلة الشللية):

تبدأ بعد فترة قصيرة من التهاب الدماغ.
تمتد الإصابة لتشمل الأعصاب القحفية وتتظاهر بحدوث الشفع والشلل الوجهي والتهاب العصب البصري وصعوبة واضحة في البلع (رهاب الماء) وهو وصفي لداء الكلب فعند شرب الماء يحدث لدى المريض هجمة من التقلص المؤلم العنيف واللاإرادي للحجاب الحاجز والعضلات التنفسية الاضافية والبلعومية

يدخل المريض في سبات ويقضى (يتوفى) بسبب الشلل التنفسي أو الشلل القلبي

في بعض الحالات تغيب مرحلة فرط الاستثارة (المرحلة الثانية) تماما ويتجه سير المرض من الطور البدري مباشرة الى الطور الشللي ويسمى بالسعار الهادئ ... ولكن في كلا الشكلين الانذار سيء فالوفاة تحدث بنسبة 100% تقريبا.
فترة البقاء 4 أيام وقد تمتد الى 40 يوم منذ بدء الأعراض.

التشخيص:

القصة المرضية المحكمة (التماس مع الحيوانات مع أذية ناجمة عن العض)

الفحوص الدموية ارتفاع الكريات البيض 20000-30000
يظهر بفحص سائل الدماغي الشوكي نفس الموجودات لأي خمج سحائي فيروسي)
اختبارات تحري الفيروسات لا تعتبر موثوقة الا في حال ايجابيتها حيث ان سلبيتها لا تنفي المرض.
يمكن عزل الفيروس من اللعاب بطرق معينة.

العلاج:

يمكن تجنب الاصابة بالسعار إذا ما تم تطبيق الاجراءات الوقائية المتزامنة (الفاعلة والمنفعلة) خلال 24 ساعة الأولى التالية للتعرض للإصابة.
إن اعطاء اللقاح (الوقاية الفاعلة) لوحده يترافق بمعدل فشل كبير لذا فيجب المشاركة بين الوقاية الفاعلة والمنفعلة..
فعند فحص مريض تعرض لحيوان إصابته بالسعار مؤكدة أو شبه مؤكدة يجب إنقاص كمية الفيروسات في موضع الجرح عن طريق التنظيف الجيد.
للأسف لا يوجد علاج شافي في حال ظهور الأعراض.
خطية الوقاية المتزامنة تلو التعرض للسعار:
التمنيع الفاعل عن طريق اللقاح.
التمنيع المنفعل بالغلوبيولين المناعي البشري النوعي للسعار
بالنسبة للأشخاص الملقحين فنعطي الغلوبولين المناعي في الأيام 0-3 وذلك في حال أنهم تلقوا لقاح خلال العام المنصرم.
أما الأشخاص الذين لم يلقحوا أو تلقوا التلقيح خلال مدة أكثر من سنة فنعطي الغوبوليين المناعي خلال الأيام 0-3-7

خطة الوقاية قبل التعرض للسعار.

لقاح السعار للأشخاص الذين لديهم تماس مع الحيوانات وكذلك الذين يعيشون في المناطق الموبوءة 3 جرعات في الايام 0-7-28

إرشادات عامة لمعالجة عضات الحيوانات:

 المعالجة الموضعية (الاسعافات الأولية)
تغسيل الجرح بالماء والصابون  وعند الضرورة بالماء فقط.. ثم استخدام الكحول (الكلونيا) بتركيز 40-70% أو صبغة اليود..
الاجراءات الطبية
معالجة الجرح بنظيفة جيدا.
بوجود الاستطباب يجري ترشيح الغلوبولين المناعي النوعي للسعار في عمق الجرح وحقنه حوله.
وكذلك يطبق التلقيح الفاعل باللقاح
الامتناع عن الخياطة الأولية للجرح والاكتفاء بالتطهير ويترك الجرح مفتوح ليلتئم وحده
قد نستخدم لقاح للكزاز عند الشك وكذلك قد نستخدم المضادات الحيوية حول الجرح.

داء كاوازاكي Kawasaki disease

داء كاوزاكي:

يحدث خلال فترة الطفولة خاصة في الاعمار اقل من 5 سنوات.

الآلية المرضية مجهولة قد يكون سمي أو التهابي
عبارة عن التهاب أوعية متعدد الأجهزة.

معايير تشخيص داء كاوزاكي يجب توافر 5 معاير من هذه الستة.

1-حمى مستمرة < 5 أيام.
 

2-طفح متعدد الاشكال

 

3-اعتلال عقد لمفاوية حاد غير قيحي (< 1.5 سم ) أحادي الجانب

4-احتقان ملتحمة ثنائي الجانب
5-تبدلات في الشفتين وجوف الفم: احمرار الشفتين-اختقان منتشر بمخاطية الفم والبلعوم.
 

6-تبدلات في الأطراف المحيطية:

        الطور البدئي: وذمة جاسئة، احمرار الراحتين والأخمصين.

طور النقاهة: توسف غشائي من رؤوس الأصابع.

مضاعفات داء كاوزاكي:

امهات دم ( aneurysm ) شرايين اكليلية (20-25%) في الحالات غير المعالجة.

خثار الشرايين الاكليلية.

ام دم شرايين محيطية.

احتشاء قلب- قصور قلب اختقاني – التهاب تامور.

التهاب سحايا عقيم – هيوجية

التهاب مفاصل – التهاب احليل (بيلة قيحية عقيمة)

مراحل داء كاوزاكي:

الطور الاول (الحاد) 10 ايام
تشاهد فيه معظم المعايير التشخيصية لداء كاوازاكي.
الهيوجية علامة شائعة.
التهاب السحايا العقيم علامة شائعة.
اعتلال العقد اللمفية أقل تواترا.

الطور تحت الحاد: (11-20)

تناقص الحمى.
التهاب المفاصل أشيع بالطور تحت الحاد من الطور الحاد.
توسف جلدي (وسوف سميكة غير مؤلمة تبدأ من رؤوس الأصابع)

طور النقاهة (اليوم21)

أمهات الدم، تمزق أمهات الدم.
التهاب المفاصل وكثرة الصفيحات.
احتشاء القلب.
كثرة الصفيحات (اختلاط متأخر)
 

                                          العلاج:

الأسبرين:

في الطور الحاد بجرعات عالية 100 ملغ/كغ/24 ساعة.

باقي الأطوار: جرعات منخفضة 3-5 ملغ/كلغ/24 ساعة.

ونستمر بالأسبرين حتى:

عودة الصفيحات ومتفعلات الطور الحاد للحدود الطبيعية.
ضمان عدم حدوث تبدلات بالشرايين الأكليكية.
تأثيرها (الاسبرين ) الواقي من تكدس الصفيحات.

الغلوبولين المناعي وريديا. بالطور الحاد
له دور في خفض تشكل أمهات الدم الاكليلية.

الانذار:
3% نسبة الوفيات سابقا.
حاليا الانذار جيد.

الامساك المزمن عند الأطفال

الامساك المزمن عند الأطفال:

الامساك: هو افراغ براز قاسي وجاف مع تأخر وصعوبة هذا الافراغ.

في الارضاع الوالدي: يمرر معظم الولدان برازا بعد كل رضعة غالبا (4-6 مرات/يوم) ، وبعظهم لا يتبرز سوى مرة واحدة في اليوم.. وفي حال الامساك يكون خروج الطفل مرة كل 3-4 أيام.

في الارضاع الصناعي: يمرر معظم الرضع تغوط واحد كل يوم وقد يكون التواتر مرة كل 2-3 ايام.

الأسباب:

بعد فترة الوليد يشكل الامساك الوظيفي أو الارادي 90-95% من الأسباب.

أسباب الامساك العضوي (المرضي):

معوي:

داء هيرشبرينغ ك يصب الأطفال وسببه فقدان خلايا عصبية في جدار الكولون مما يؤدي الى تضيقه.
التشخيص يتم من خلال التصوير بالأشعة مع الباريوم أو تنظير المستقيم مع أخذ عينة.. وذلك بالأشعة البسيطة للبطن نلاحظ سويات سائلة غازية.
استقلابي:
قصور الدرق.
زيادة الكالسيوم ونقص البوتاسيوم.
نفسي أو عقلي (قمه عصبي)
دوائي: بعض الأدوية تسبب امساك.

العلاج:

يعالج الامساك العضوي كلا حسب السبب.. فقور الدرق يعالج بإعطاء الهرمونات اللازمة وهكذا..

علاج الامساك الوظيفي:
أولا الحمية عن طريق الاكثار من السوائل والاطعمة الغنية بالألياف مثل النخالة-الخضار الفواكه)
ثم نلجأ للأدوية مثل اللكتولوز..
وفي الحالات الأشد قد نلجأ الى الملينات الاقوى مثل سولفاسوكسينات الصوديوم..