السرطان 7: سرطان جسم وعنق الرحم

تضم أورام الجهاز التناسلي الانثوي الأورم التالية حسب الشيوع:

عالميا يحتل سرطان الثدي المرتبة الأولى..

في الدول المتقدمة يأتي سرطان المبيض في المرتبة الثانية ثم كلا من سرطان جسم الرحم وعنق الرحم في المرتبة الثالثة والرابعة على التوالي.. ثم وبدرجات أقل كلا من سرطان الفرج-المهبل-البوق..

أما في الدول النامية وبسبب عدم تطبيق اللطاخة الدورية فإن سرطان عنق الرحم يحتل المرتبة الثانية ثم المبيض في المرتبة الثالثة ويحتل سرطان جسم الرحم في المرتبة الرابعة..

اليوم سأتناول سرطاني جسم الرحم وعنق الرحم..

سرطان باطن الرحم (سرطان جسم الرحم) Endometrial Adenocarcinoma:

ينقسم الرحم تشريحيا الى عنق الرحم وجسم الرحم ويتألف جسم الرحم من ثلاثة طبقات مصلية وعضلية وبطانة.

وعندما نقول سرطان جسم الرحم فإننا نقصد بذلك السرطانه الغدية لباطن (جسم) الرحم Endometrial Adenocarcinoma الذي يشطل 95 % من سرطانات جسم الرحم وهو ينشأ على حساب البطانة.

الإمراضية:

يحدث في 75 % من الحالات عند المتقدمات بالسن (بعد سن اليأس) بعمر 58-60 حيث تراجع المريضة بشكوى نزف مهبلي بعد انقطاع الدورة الطمثية.

قد يحدث وبنسبة 25% حول سن الضهي 25% (نادرا بعمر أقل من 40 سنة).

عوامل الخطورة: كل مايرفع الاستروجين غير المعاكس بالبروجسترون..

1-كل حالات اللاإباضية المزمنة مثل المبيض المتعدد الكيسات

2-البدانة: لأن في البدانة يحدث زيادة في الاندوجينات الكظرية وتحولها الى أسترون في النسيج الشحمي وبالتالي زيادة النسيج الشحمي تؤدي إلى زيادة استقلاب الاندرزجينات إلى استروجين.

3-الداء السكري وارتفاع الضغط الشرياني: لا يوجد تفسير قوي إلا أنه مثبت احصائيا.

4-أورام المبيض المفرزة: لكون هذه الأورام مفرزة للأستروجين.

5-المعالجة الهرمونية المعيضة المعتمدة على الأستروجين بدون معاكسة من البروجسترون.

6-البلوغ المبكر والضهي (اليأس) المتأخر

7-المعالجة بالتاموكسيفين Tamoxifen: هو يعاكس للأستروجين على مستوى الثدي لذلك فإنه ينقص من خطورة الاصابة بسرطان الثدي ولكنه يلعب دور استروجين ضعيف على مستوى جسم الرحم لذلك فإنه يزيد خطورة الإصابة بسرطان الرحم 1-2 ضعف.

الحمل يخفف من تأثير الاستروجين لوجود كميات كبيرة من البروجسترون وكذلك فإن الارضاع يخف كلا من الاستروجين والبروجسترون بسبب سيطرة البرولاكتين.

وعلى هذا فإن كلا من الحمل والارضاع من شأنهما تخفيف خطر حدوث سرطان باطن الرحم.

الأعراض:

يتميز سرطان الرحم بأنه عرضي في أغلب الحالات

العرض الأساسي هو النزف المهبلي بعد سن الضهي (سن اليأس) والذي يعد وصفيا لسرطان باطن الرحم وذلك في 75% من الحالات.

كل سرطان باطن الرحم يسبب نزف مهبلي بعد سن الضهي (سن اليأس) ولكن ليس كل نزف مهبلي بعد سن الضهي هو سرطان.. حيث ان فقط 15-20% من هذا النزف ينتج عن سرطان باطن (جسم) الرحم.

التشخيص:

لوضع التشخيص لدينا طريقتان تجريان تحت التخدير العام:

1-تجريف الرحم الاستقصائي المجزأ: ونعني به تجريف جسم الرحم ووضع مجروفاته في زجاجة منفصلة عن مجروفات العنق الرحمي وهذا بهدف معرفة مصدر المجروفات التي تحوي الخلايا الورمية حيث نجرف عنق الرحم وجسم الرحم ثم نوسع عنق الرحم ونقوم بتجريف جسم الرحم.

2-تنظير باطن الرحم: حيث يتم أخذ العينات الموجهة من المناطق وهو الاستقصاء المؤكد لوجود الورم.

هناك أيضا بعض الاختبارات اللانوعية التي نبدأ بها قبل اجراء التجريف أو التنظير توجهنا لوجود مشكلة ما مثل التصوير بالأمواج فوق الصوتية عبر المهبل...

بالفحص السريري نجد:

الأعضاء التناسلية الظاهرة طبيعية.

المهبل وعنق الرحم طبيعين.

قد نجد بدانة أو ارتفاع ضغط شرياني أو علامات لداء سكري.

التقيم المرحلي للورم:

عادة ما تكون الخطوة الثانية بعد تشخيص الورم هي وضع التقييم المرحلي للورم عن طريق الفحوص المتممة المخبرية والشعاعية، ولكن في سرطان باطن الرحم يكون التقييم جراحيا.. كما أن الخط الأول في العلاج هو العلاج الجراحي.

أ-المرحلة قبيل الورمية (فرط تصنع بطانة الرحم): ويادة في تصنع بطانة الرحم دون امتدادات ورمية.

ب-المرحلة 1: الورم محصور فقط ضمن جسم الرحم (ضمن البطانة فقط-يصل الى نصف الطبقة العضلية-مع وجود أو عدم وجود خلايا ورمية بسائل البريتوان)

ج-المرحلة2: الورم يصل الى عنق الرحم

د-المرحلة3: الورم يخرج من الرحم ويصل الى المهبل أو الملحقات.

ه-المرحلة4: الروم يصل الى المثانة أو المستقيم أو الأعضاء البعيدة.

العلاج:

جراحي وهي الخيار الأول لسرطان باطن الرحم. ويتضمن العمل الجراحي المثالي استئصال الرحم التام + الملحقات والمبيضين

العلاج الشعاعي في المراحل 2-3- قبل الجراحة.

المراحل المتقدمة يجب استئصال أكبر قدر ممكن من كتلة الورم لتخفيف الأعراض.

الانذار والمتابعة:

يعد سرطان جسم الرحم من السرطانات الجيدة الإنذار.

نسبة الشفاؤ في المرحلة1: 85% المرحلة2: 70-76%

المتابعة تتم كالتالي: كل 3 أشهر أو سنتين

ثم كل 6 شهر لثلاثة سنوات

ثم كل سنة لمدة خمسة سنوات.

سرطان عنق الرحم Cervical cancer

تعد الأورام الجلدية أفضل أورام الجسم انذار لكونها مشاهدة من قبل المريض فتكتشف بشكلل باكر وتعالج بشكل مباشر..

ان تطبيق الإجراء الدوري للطاخة عنق الرحم قد سمح بتحديد الحالات ما قبل السرطانية التي عند كشفها تكون نسبة الشفاء منها 100%.

إذا الغاية من تطبيق لطاخة عنق الرحم بشكل دوري هو اكتشاف التبدلات قبيل السرطانية الحاصلة في خلايا بشرة عنق الرحم.

نسبة الشفاء في السرطانات الغازية حتى في مراحلها المبكرة لا تتجاوز 70% وذلك في أفضل المراكز.

إن التطبيق الدوري للطاخة عنق الرحم PAP smear قد خفض كثيرا من نسبة حدوث سرطان عنق الرحم Cervical cancer فبنما كان يحتل المرتبة الثانية بين السرطانات النسائية تراجع في الدول المتقدمة الى المرتبة الرابعة..

للأسف لا يطبق هذا الإجراء في الكويت والدول العربية والدول النامية لذلك فإن هذا السرطان يحتل المرتبة الثانية ما بين السرطانات النسائية.

مميزات اللطاخة العنقية:

1-لا تجرى لغير المتزوجات.. ولكن بشكل عام سرطان عنق الرحم بالأصل أندر من النادر عند العذراوات.

2-إن 90% من سرطانات عنق الرحم تنشأ على حساب المنطقة الانتقالية T-zone وغالبا ما يكون هذا السرطان من النمط شائك الخلايا SCC .

3-تجرى لكل السيدات المتزوجات العرضيات واللاعرضيات (اللاتي تعانين من أعراض واللاتي لا يشكون من أي شيء) وكذلك للنساء اللاتي ليس لديهن آفة واضحة عيانيا في عنق الرحم.

4-تجرى مرة كل سنة وفي حال الحصول على 3 لطاخات متتالية سلبية تجرى مرة كل 3 سنوات.

5-نسبة إيجابيتها عند اجرائها بهدف المسح للا تتجاوز 5 بالألف (0.02%)

6-نسبة سلبيتها الكاذبة (وجود ورم مع سلبية الاخنبار) بعد 3 فحوص لا تتجاوز 1 بالألف.

عوامل الخطورة:

1-الاصابة بالـ HPV 16,18

2-نقص المناعة

3-الاصابة بHSV2

4-الاصابة بالتراخوما.

5-استعمال مديد لحبوب منع الحمل.

6-التدخين

الأعراض:

المبكرة:

النزف بعد الجماع.

ضائعات مدماه.

متأخرة:

النزف المستمر.

الألم

التشخيص ويتم عبر:

1- لطاخة PAP Smear

2- تنظير عنق الرحم المبكر colposcopy

3- الخزعة (العينة) الموجخة بالتنظير.

لا يستعمل التصوير الطبقي المحوري في تحديد مرحلة الورم ويكون التشخيص سريري..

العلاج:

بشكل عام يكون علاج سرطان عنق الرحم شعاعيا بشكل أساسي.. وفي بعض الحالات الاستثنائية يكون العلاج فيها للعلاج الجراحي..

المرحلة قبيل السرطانية:

في الحالات منخفضة الدرجة تكون المعالجة موضعية (الكي البارد أو الحار-الليزر-التخثير الكهربائي أو حتى الخزعة المخروطية)

في الحالات عالية الدرجة يكون إما باستئصال الرحم مع كم مهبيل لمريضة متقدمة في السن أو الخزعة المخروطية في حال كون المريضة شابة..

ونسبة الشفاء في الحالات قبيل السرطانية تصل الى 100%.

المرحلة 0: (سرطانة موضعة)

يجب معالجة هذه المرحلة لأنها تتحول الى سرطان بنسبة 15-30%.

مريضة مسنة استئصال رحم + كم مهبلي (الجزء العلوي من المهبل)

مريضة شابة الخزعة المخروطية ولكن مشكلة هذه الخزعة هي:

كثرة الاسقاطات.

النزف الذي قد يكون معند مما قد يضطرنا الى استئصال الرحم.

المرحلة 1: وهي سرطان غازية مجهرية بحيث لا يتجاوز 5ملم تحت الغشاء القاعدي.

عملية فيرتهايم: استئصال الرحم بشكل كامل دون الملحقات + استئصال الثلث العلوي من المهبل والنسيج حول الرحم..

المرحلة2(وصول الورم الى الجزء العلوي من المهبل) والمرحلة 3 (وصول المهبل الى الجزء السفلي من المهبل):

العلاج يكون شعاعيا.

المرحلة 4 الانذار فيها سيء وتكون المعالجة تلطيفية ..

سرطان عنق الرحم عند الحامل:

سرطان عنق الرحم قد يكشف عند الحوامل ولكن غالبا في مرحلة متأخرة من الحمل وذلك لأن الطبيب بيتعد عن اجراء فحص نسائي عند الحوامل خوفا من النزف الذي يحدثه.. وهنا وسائل التشخيص نفسها وحتى يمكن اجراء خزعة مخروطية مع الحذر ولكن لا نجري تجريف باطن العنق خوفا من انبثاق الأغشية.

التدبير والعلاج يعتمد على مرحلة الورم وعمر الجنين.

فإذا كان المرحة 0 فيمكن تأخيل المعالجة الة ما بعد الولادة.

إذا كان عمر الجنين 26 أسبوع نؤجل المعالجة 3-4 أسابيع حتى يصبح الجنين قابل للحياة (28 أسبوع وأكثر).

في كل الحالات حتى لو لم تكن مرحلة الورم قابلة للجراحة فإننا نجري قيصرية علوية بشق طولي إذا أردنا استخراج الجنين..

أما إذا كان عمر الجنين صغيرا ونريد أن نجري المعالجة الشعاعية نبقي الجنين في الرحم ونشعمم حيث ان الأشعة تقتل الجنين ثم ينزل وحده من الرحم..أما في الأعمار الأكبر فإننا نفرخ أولا محصول الحمل ثم نشعع.